員工安全承諾書（必備）
在學習、工作生活中，我們可以使用承諾書的機會越來越多，承諾書如經合同認可,可以作為合同的一部分一同履行。如何寫一份恰當的承諾書呢？下面是小編精心整理的員工安全承諾書，希望對大家有所幫助。
員工安全承諾書1
作為辦公室員工，我自愿接受山西交口華潤聯盛梁家溝煤業有限公司的管理，并鄭重承諾在工作中嚴格履行以下職責和義務。
1.嚴格遵守國家法律法規、各種安全規章制度和公司及部門的安全管理規定，積極參加公司組織的各種安全活動，牢固樹立安全第一，預防為主。思想，認真履行工作安全和崗位職責，盡職盡責，防止各類安全事故的發生。
2.心甘情愿地接受公司、部門、團隊和各級群體的安全和業務技能，學習和培訓，努力提高自身的安全和業務技能，增強安全防范意識，實現三不傷害:不要傷害自己，不要傷害別人，不要被別人傷害。
3.自覺遵守公司的法律、法規和安全管理規章制度，嚴格遵守本崗位或工種的《公司安全技術操作規程》，按照《工藝規程》和《作業指導書》認真操作，避免違章作業、違反勞動紀律和冒險作業。
4.保持工作場所的標準化并消除它。跑、跑、滴、漏現象。
5.經過培訓，公司員工能夠正確使用和維護本崗位的安全防護裝置和自己的勞動防護用品。作業時，必須合理穿戴勞動防護用品。
6.熟悉本崗位的安全操作規程，掌握本崗位的.安全技能，了解本崗位的危險、預防措施和應急方法，報警，使用應急工具和消防器材。
7.積極參與公司的事故隱患檢查和整改工作。如果在工作中發現任何事故隱患或其他危險或有害因素，應立即報告并配合小組解決。
8.及時報告生產安全事故，積極參與公司應急救援工作，在救援中服從上級指揮。
9、切實做好自身安全防護，注意通勤車輛和班車的安全。
10、增強自身的安全意識，對自己在生產過程中的人身安全負直接責任。如嚴重違反安全生產相關規定，本人將自愿接受公司辭退，并承擔相應后果。
承諾:
日期:XX，XX，20xx
員工安全承諾書2
了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：
1、在工作中，自覺遵守國家、地方的.法律法規，自覺遵守(單位名)有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，自覺遵守規定，自覺正確使用個人勞動保護用品，自覺參加安全學習。在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。
2、本人在進場工作前，已接受“新工人三級安全教育”、“安全生產紀律”、本工種的“安全生產操作規程”及本單位的各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。
3、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督。
4、自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一。
5、有事外出要請假，經批準后才能外出，在規定時間內歸隊。
對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。
本承諾書自簽字日起生效，退場日起自行作廢。
承諾人：xxx(單位)
安全生產第一責任人：xxx
_____年____月_____日
員工安全承諾書3
浙江俱進安委會：
為認真貫徹落實國家“安全第一，預防為主”的安全生產工作方針，貫徹落實《安全生產法》、《特種設備安全監察條例》等法律法規，保證特種設備的安全運行，我承諾做到以下幾點：
一、嚴格執行《特種設備安全監察條例》和有關安全生產的法律、行政法規的規定，保證特種設備的安全使用。確保不發生—起因叉車操作引起的他人死亡事故或經濟損失1 00元以上的事故，也不發生造成重大事故會影響的'其他各類特種設備事故。
二、使用符合安全技術規范要求的叉車。定期對叉車進行保養和維護，自覺管理好所屬的叉車，不外借他人使用。
三、主動辦理叉車上崗證、年審：始終保持上崗位證在有效期內。
四、按規定時間提出定期檢驗申請。未經定期檢驗或者檢驗不合格的叉車，不得繼續使用。
五、叉車出現故障或者發生異常情況，對其進行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。
六、在操作叉車過程中，廠區內時速不超過20公里/時，在上下貨時保證叉車臂下不站人及有人通過；在沒有任何安全保護措施下，不允許叉車臂上站人。
七、以上承諾如有違反，我自愿承擔所有責任，與俱進公司無關。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
員工安全承諾書4
為認真貫徹執行《中華人民共和國消防法》、《貴州省消防條例》和《建設工程施工現場消防安全技術規范》，落實本單位消防安全責任制，確保消防安全，我單位鄭重向建設單位承諾如下：
一、嚴格落實建設工程施工現場消防安全制度，明確各級消防組織職責，逐級落實消防安全責任，制定施工現場消防安全管理檔案；
二、對各級公安機關消防機構在消防監督檢查及單位自查發現的火災隱患，保證人員、措施、資金“三到位”，嚴格按照規定時限及時整改；
三、嚴格按規定配置消防器材，設置臨時消防設施，明確專人維護管理，確保消防設施、器材和消防安全標志完好有效，保證臨時用房和臨時設施防火間距、臨時消防救援場地、消防水源符合要求，臨時消防車道、臨時疏散通道和安全出口暢通無阻，確保火災危險性大的臨時用房建筑構件燃燒性能為A級；
四、加強建設工程施工現場防火巡查，確定防火巡查人員、檢查內容、部位和頻次，并填寫巡查記錄。對易發生火災事故部位實行24小時重點監控；
五、定期組織員工開展消防常識培訓和滅火技能訓練，提高員工的消防安全意識和自防自救能力，保證每名員工熟知掌握“三懂六會”（即：懂火災的危害性、懂火災的撲救方法、懂預防火災的.措施；會報警、會使用滅火器、會火災逃生）及本崗位消防安全常識，職工消防培訓教育率達到100%。定期組織相關人員對施工工地臨時用房、
臨時設施進行消防檢查，對發現的火災隱患及時整改；
六、保證進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員全部持證上崗，在動火施工作業前，嚴格落實現場監護人和安全措施，按照有關規定辦理動火審批手續；
七、根據建設工程施工現場的實際情況嚴格制定滅火和應急疏散預案，每月至少開展1次有針對性的消防演練；
八、我單位自愿接受社會公眾的監督，嚴格按照相關消防法律法規及《建設工程施工現場消防安全技術規范》做好消防工作，若有違反，依據《中華人民共和國消防法》和《河北省消防條例》的有關規定，我單位將承擔相關的法律責任；
九、我單位鄭重承諾，在工程建設過程中，特別是暑期期間，嚴格遵守消防法律法規，切實做到安全自查、隱患自除、責任自負、接受監督，堅決不發生有影響的火災事故。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
員工安全承諾書5
員工在酒店工作期間的人身安全和財物安全，事關酒店和社會的安全與穩定，酒店、員工本人都應對此各負其責，員工本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，保證在店供職期間，作為海天大酒店員工，我承諾做到以下幾點：
一、在店供職期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，遵守會館的各項規章制度，服從會館和宿舍的管理，尊重公民的社會公德和風俗習慣。
二、嚴格遵守會館和宿舍關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向宿舍和酒店有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。
三、不在酒店內進行謠傳滋事等活動。不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到湖泊水庫游泳等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。
四、員工一般由酒店安排住宿，如確需搬到酒店外住宿，員工本人需承諾并向酒店提交書面申請，內容包括：我的姓名、所在部門和班組、申請到酒店宿舍外住宿的理由，書面聲明“住宿酒店外是我本人的意愿，住宿酒店外期間不管發生什么安全責任事故，均與酒店無關，由我自己承擔全部責任”。同時提交員工在酒店外住宿的.詳細地址及房東和本人聯系方式等相關材料。
五、在酒店外住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規用電；注意交通安全；經常保持與會館聯系，如更改聯系電話或住址，及時告知會館和上級領導。
六、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾不在宿舍內亂拉亂接電線、生火做飯；不使用明火燈具（如蠟燭）；不使用熱得快、電熱毯、電暖扇等大功率不安全用電器。不躺在床上抽煙、亂扔煙頭；不在宿舍內焚燒雜物等。
七、遵紀守法，遵守宿舍管理制度。保證在每天23:30以前回到宿舍就寢；不留宿他人，不在外留宿；不在宿舍內存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險物品。
八、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
九、如因違反上述規定而造成的一切有關我的人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。 附則
1、本承諾書自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
2、本承諾書一式兩份，由員工本人、海天大酒店各持一份。雙方各執一份，經雙方簽字生效。
承諾人：xxx
簽訂日期：xxx年xxx月xxx日
員工安全承諾書6
本人作為的員工，自愿接受公司安保小組的管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：
1、嚴格遵守國家法律、法規和公司、部門的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本公司組織的各項安全活動，牢固樹立“安全第一，防范為主”的思想，切實履行崗位安全和工作職責，盡職盡責，防范各類安全事故發生。
2、自愿接受公司、部門、班組等各級安全和業務技能（學習）與培訓，努力提高自身安全及工作業務技術水平，增強安全防范意識，做到“三不傷害”（不傷害自己、不傷害他人及不被別人傷害）。
3、自覺遵守安全生產的法律、法規和公司安全管理規章制度，嚴格遵守公司關于本崗位（或工種）的《安全技術操作規程》，認真按《工藝規程》、《作業指導書》進行作業，做到不違章操作、不違反勞動紀律、不冒險操作。
4、保持工作現場規范化、標準化，杜絕“跑、冒、滴、漏”現象。
5、公司員工經過培訓后，能正確使用和維護本崗位的安全防護裝置，以及本人的`勞動防護用品。在操作過程中，必須合理佩戴勞動防護用品。
6、熟悉本崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，懂得本崗位的危險性、預防措施和應急方法，會報警，會使用救急工具和消防器具。
7、積極參加公司的事故隱患檢查和整改工作，在工作中發現事故隱患或者其他危險（危害）因素，立即向上報告，并配合班組和車間進行解決。
8、發現生產安全事故時，及時向上報告，積極參與公司的事故應急救援工作，在救援中服從上級的指揮。
9、切實做好自身安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。
10、強化自身安全意識，在生產過程中對自己的人身安全負直接責任。
如嚴重違反安全生產的有關規定，本人將自愿接受公司的辭退，并承擔相應后果。
承諾人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
員工安全承諾書7
安全工作是煤礦工作的重中之重，對安全的懈怠就等于對生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起。要堅持“安全第一、預防為主”的方針。我慎重承諾在第四季度的工作中將做到以下幾點：
1、不違章作業。違章是事故的前奏，事故是違章的結果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。
2、提高安全意識。安全意識的提高就是安全事故的降低，加強安全意識、明確擔心全隱患、熟知并落實安全操作規程是消退安全事故發生的不二法門。
3、履行安全操作規程。堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅決正確運用勞保用品與安全防護用品。
4、真正做到“三不損害”。不損害自己，不損害他人，不被他人損害。這三不損害始終是安全生產管理工作的基本內涵。
5、明確施工環境。明確施工環境，了解施工環境中的'擔心全因素，是降低、消退安全事故發生的最有效的方法。
搞好安全工作事關企業的興衰，事關生命的康健，事關家庭的華蜜，事關親人的期盼。每一名職工都肩負著義不容辭的安全職責和神圣光榮的安全使命。心中想著安全，就會時時提示自己，嚴格要求自己，擺正安全位置，履行安全責任，做到擔心全不生產。堅持按章操作，大處著眼，小處著手，防微杜漸，就很簡單堵塞安全漏洞，不給事故以可乘之機。
多留心、勤視察、善思索、嚴把關，就能夠把各類隱患殲滅在萌芽狀態，從而筑牢安全防線。安全為天，責任如山。有你、有我、有他，有我們共同的安全責任“澆灌”，我們才能夠撐起安全生產的一片藍天。
承諾人：
日期：
員工安全承諾書8
為確保上半年安全生產，延續良好安全生產形勢，本人承諾如下：
1.認真學習區隊、礦及公司安全文件、會議精神，了解當前安全、經濟形勢，立足崗位奉獻、履行崗位職責，嚴格遵守規章制度、執行規程措施，杜絕違章作業，拒絕違章指揮。
2.加強煤礦安全知識和業務技能知識的學習，積極參加安全技能知識培訓、比武活動，爭取好名次，不斷提高自身安全意識和業務技術水平。
3.進行班前“十問自測”評估，做到“十問”對得起自己的良心，自測評估真實，積極配合執行區隊控制措施。
4.進行崗位安全風險評估，全面排查“人、機、物、環等方面的.安全風險隱患，個人能解決處理的按照風險控制五級原則(消除、替換、修正、加強管理和加強個體防護)立即整改，個人無法處理的及時向班長、跟班隊長匯報。
5.堅持手指口述安全確認，做到不確認安全不施工。
6.做到自保互保，保證不傷害自己，保證不傷害他人，保證不被他人傷害，保證(監護)他人不被傷害。
7.堅持修舊利廢，杜絕崗位浪費，不亂丟一個螺栓，不多用一根扎帶，樹立崗位創效的理念。
承諾人：
日期：
員工安全承諾書9
作為地測科技術員負責人，對本礦的地測防治水工作負全面責任。認真執行國家、省、市關于安全生產的有關法律、法規、政策、和標準，積極落實煤礦安全生產責任制，努力做好本企業（單位）安全生產工作，減少和杜絕安全生產事故，并鄭重承諾：
1、認真學習我礦及公司的安全生產方針政策及防治水的有關規定，配合有關領導開展地測，地質及防治水的業務學習，提高自身素質，搞好日常工作。
2、協助地測副總工編制全礦防治水的長遠規劃和年、季、月的`工作計劃，并組織實施。
3、組織分析防治水工作情況與技術情況，制定技術措施，解決技術業務問題。
4、完成每月防治水專項檢查工作，并將檢查結果及時向分管領導及科室主要領導匯報，確保我礦井安全生產。
5、認真完成地表水體、降雨量的調查觀測工作，負責井下各觀測點的涌水量觀測工作，并將觀測結果建立涌水量觀測臺帳。
6、負責對礦井各采掘生產工作面進行水害分析的預測預報，對存在水害威脅的工作面提出整改意見。
7、不斷總結礦井水位地質變化規律，積極探索礦井防治水的有關方法。
8、負責提供公司季度、半年、年度達標檢查所需的各種防治水
資料。
9、負責編制探放水設計工作，并根據情況進行現場技術指導。
10、負責礦井充水性圖等圖表的填繪工作，及時繪制地下水等水位曲線動態圖，掌握地下水的水位變化。
11、防治水技術人員做好防治水月度預測預報、月度礦井涌水量測量和其他防治水工作。
12、完成科室和其他領導交給的臨時任務。
承諾期間，嚴格履行誠實守信、盡心盡責。若違反上述承諾，我愿意承擔相應處罰。
安全承諾書期限：
20xx年1月10日——20xx年1月10日
地測副總工（簽字）： 承諾人（簽字）：
二零xx年一月十日
員工安全承諾書10
員工在值班休息室休息期間的人身安全和財產安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防范安全事故的發生，保證在值班休息室休息期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：
一、上班期間嚴格遵守公司各項管理制度及安全生產操作規程。
二、值班休息室休息期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的.事。
三、嚴格遵守公司關于值班休息室安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司人事部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。
四、在本公司值班休息室休息期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害，不違規用電、用水。
五、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾在值班休息室內不亂拉亂接電線、不使用明火燈具（如蠟燭等）。不躺床上抽煙、不亂扔煙頭；不在值班休息室內焚燒雜物等。
六、值班休息室內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知公司人事部聯絡人員維修，嚴禁私自維修。
七、根據中華人民共和國合法公民相關條約的要求：不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
八、同值班休息室的員工及相鄰值班休息室的員工相互關心，遇到困難相互幫助，發生意外應及時報警并報告公司。
九、嚴格要求自己，帶頭做一個有素質、有文化、有紀律、有道德的合法公民。
十、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《員工住宿安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。
承諾人：
簽訂日期：
員工安全承諾書11
為保障互聯網網絡安全和信息安全，維護國家安全、社會秩序和公共利益，根據《計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》、《互聯網信息服務管理辦法》、《互聯網安全保護技術措施規定》、《廣東省計算機信息系統安全保護條例》及其它相關法律法規，本單位（本人）在從事互聯網各項業務過程中，承諾承擔如下責任：
1、本單位（本人）已熟讀以上法律法規，明確了解相關責任并嚴格落實相應安全管理制度和技術措施。
2、本單位（本人）嚴格落實網絡與信息安全責任人24小時聯系制度，確保公安機關能及時與本單位安全員（本人）溝通聯系，對公安機關通報刪除的有害信息，我網站立即執行；對公安機關的'協查要求，我（單位）全力配合。并在本單位（本人）聯系方式發生變更時，及時在備案系統中提交變更。
3、若有違反上述承諾的行為，愿意承擔相關的法律責任。自覺接受公安機關的安全監督、檢查和指導，積極配合公安機關公共信息網絡安全監察部門的管理工作。
單位名稱（蓋章）
（個人簽字）
年 月 日
員工安全承諾書12
為確保員工“愉快上班，安全回家”，特制定以下責任書:
1、自覺學習和遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》等法律法規，提高交通安全意識和安全技能知識，并有義務接受本單位組織的安全培訓和教育。
2、駕駛機動車上下班，應依法取得機動車駕駛證，嚴禁無證駕駛。駕駛摩托車、電動車必須正確佩戴安全帽。
3、步行或騎自行車上班，嚴禁違反《道路交通安全法》和《道路交通安全法實施條例》。
4、駕駛員在道路上行駛前，應當認真檢查汽車、摩托車、電動車的安全技術性能；嚴禁駕駛未經檢驗、安全設施不全、不符合國家交通法規定、存在安全隱患的車輛、摩托車、電動車等交通工具。
5、駕駛員應遵守道路交通安全法律法規，按照操作規范安全文明駕駛。無違章駕駛，無酒駕，無疲勞駕駛。
6、進入庫區應減速行駛，嚴禁逆向行駛；按照規定停放車輛。司機離開車輛時，采取制動措施，確認停車安全，防止事故發生。
7、員工放假回家或臨時外出，也要嚴格遵守交通安全法規，選擇正規的交通工具。嚴禁乘坐無操作資格的車輛。身處異地，要增強自我保護和自我防范意識，避免意外交通事故和人身傷害事故。
8、在上下班途中或外出期間發生事故，除了緊急搶救傷者和財產外，還要保護好善行發現現場，迅速撥打“122”報警。報警應說明事故發生的時間、地點、主要情況和后果。因事故就醫時，應向醫務人員說明事故的簡要經過，并保留全部醫療證明材料。
9、為執行國家頒布的港口安全法規和嚴格的`車輛進出大門管理制度。每次上下班時，必要時請登記并接受安全管理人員的安全檢查。
10、因自身問題違反考勤交通安全值日簿造成自傷的，由安全責任人承擔一切后果，簽字人對以上全部內容無異議。
安全負責人簽字:____________
______年______月______日
員工安全承諾書13
為了維護道路交通安全秩序，預防和減少道路交通事故，確保生命及公司財產安全，本人自愿承諾：
一、自覺遵守交通安全法規、制度，提高交通法制意識、安全意識和職業道德意識，主動維護道路良好交通秩序。
二、保證按相關法規要求，定期進行體檢，患有相關疾病，或者過度疲勞等影響安全駕駛的，不駕駛機動車。
三、認真做好車輛的預防性維護，確保車輛轉向、制動系統合格，照明燈光齊全有效，安全性能良好，保證不駕駛未檢驗或檢驗不合格的車輛。
四、保證做到：不酒后駕車，不帶“病”出車，不疲勞駕車，不闖黃燈、紅燈，不超速，不超載，不爭道搶行，禮讓行人，文明駕駛。
五、保證不非法營運，不在上下班期間使用非營運車輛搭載公司員工進行經營行為。
六、自覺接受公司的.檢查、監督，服從管理。
我已熟知交通安全承諾書內容，愿意認真履行，如違反愿意承擔相應責任，并依照公司管理規定接受處罰。
員工安全承諾書14
為了個人的安全健康，為了家庭的幸福，為了運輸企業的穩定發展，防止和減少運輸過程中安全事故發生，本人鄭重承諾，在工作中嚴格履行一下職責和義務；
1、 本人在上崗前，接受本單位安全教育，安全生產紀律教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。
2、 牢記“安全第一、預防為主，綜合治理”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。
3、 增強自我保持意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工時間從事與工作無關的.活動。
4、 遵守交通運輸行業的各項法律、規章、制度、規定，積極學習、掌握所運輸貨物的物理化學屬性及發生事故時的救護、滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。
5、 主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或其他不安全因素，立即向向場安全生產管理人員或本單位負責人報告。
6、 嚴格按照本公司關于本崗位的《安全操作規程》、《安全手冊》進行作業，做到不違章指揮，不違章作業，不違章反勞動紀律，抵制違章指揮，糾正違章行為。
7、 持證上崗，保持工作現場規范化、標準化，杜絕“跑、冒、滴、漏”現象。
8、 按規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產區，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守員工生產管理考核的制度。
9、 積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
10、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產責任，落實“一崗雙責制”。
對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任，本承諾書自簽字日起生效。
xxx
20xx年xx月xx日
員工安全承諾書15
甲方：
住址：四川省綿陽高新區火炬北路13號
乙方：性別：男。民族：漢；
身份證號碼：
住址：四川省
甲乙雙方（把交通事故說明一下：）
甲方向乙方一次性支付各項賠償金共計元（大寫：）（其中包括已支付的6000醫療費），該費用包含依照《道路交通事故處理條例》等法律、法規甲方應依法支付的全部費用，包括醫療費、后續治療費、營養費、護理費、伙食補助費、傷殘費等以及親屬在處理該次事故的食宿開支、交通費等。雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的'各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于本次交通事故所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就本次交通事故賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方及甲方投保保險公司支付的全部款項。
承諾人：
年月日
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