貸款承諾書

時間：2024-05-18 17:44:38 承諾書我要投稿

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貸款承諾書模板匯編六篇

　　在充滿活力，日益開放的今天，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。你知道承諾書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的貸款承諾書6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

貸款承諾書模板匯編六篇

貸款承諾書篇1

　　韶關(guān)學(xué)院學(xué)生助學(xué)管理工作中心:

　　我是貴校學(xué)院專業(yè)201 級學(xué)生的家長。我同意我的子女在校期間申請國家開發(fā)銀行助學(xué)貸款，承諾作為我的子女國家助學(xué)貸款的永久聯(lián)系人，及時向?qū)W校和銀行提供我的子女的聯(lián)系方式。我將積極配合學(xué)校和銀行教育我的`子女做一名誠實守信的人，畢業(yè)后按期履行還款義務(wù)。本人知曉本承諾書和助學(xué)貸款合同所具有的法律效力，明白違反承諾或合同約定所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

　　家庭固定聯(lián)系電話：(如家長本人無固定電話，可以填寫最近的親戚、村委會、單位的固定電話，不填寫固定電話的將不予審批。）

　　家庭詳細聯(lián)系地址：(地址不詳細的將不予審批）

　　郵政編碼：

　　家長手機號碼：家長親筆簽名（捺印）：

　　貸款學(xué)生 QQ 號：

　　貸款學(xué)生手機號：

　　貸款學(xué)生親筆簽名（捺印）：

　　201 年月日溫馨提醒：

　　1、銀行對違約還款金額（含違約本金、利息總額）按照同期貸款利率的130%計收罰息。

　　2、違約將影響本人向金融機構(gòu)申請辦理其他個人消費信貸（如車貸、房貸）和辦理信用卡、保險等，違約記錄一旦生成，需在終止違約行為后5年后才能消除。

　　3、連續(xù)拖欠還款行為嚴(yán)重的，有關(guān)行政管理部門和銀行將通過新聞媒體和網(wǎng)絡(luò)等信息渠道公布其姓名、公民身份號碼、畢業(yè)學(xué)校及具體違約行為等信息。

　　4、個人貸款還款等信用報告情況可以登陸中國人民銀行征信中心查詢下載。網(wǎng)址https:// ipcrs.pbccrc.org.cn。

　　5、根據(jù)據(jù)國家《社會信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要（20xx—20xx年）》，我國將在20xx年全面建成社會信用體系，個人信用負面信息將影響本人、甚至家人的職業(yè)生涯和日常生活。

　　6、韶關(guān)學(xué)院學(xué)生處（學(xué)生助學(xué)管理工作中心）聯(lián)系電話：0751-8120108

貸款承諾書篇2

北京錢龍小額貸款有限責(zé)任公司：

　　借款單位（人）于年月日在你公司借款（大寫），借款合同號京錢龍借字[20xx] 號。我自愿以自有財產(chǎn)（財產(chǎn)證明或復(fù)印件）或固定經(jīng)濟收入（證明）、或工資收入（證明）為此筆貸款提供擔(dān)保，且擔(dān)保期間不作財產(chǎn)變賣，不向外抵押，同時承諾為借款人的'債務(wù)承擔(dān)全部連帶保證責(zé)任，保證期間為主合同約定的借款人債務(wù)履行期屆滿之日起二年。此承諾書作為借款合同、保證合同的從合同，與主合同具有同等法律效力，若借款人不按期償還貸款本息，同意依法強制執(zhí)行本人所履行的連帶保證責(zé)任。

　　第一保證人（簽字）：第二保證人（簽字）：保證金額：保證金額：第三保證人（簽字）：第四保證人（簽字）：保證金額：保證金額：

　　年

　　月日

　　以上保證人簽字屬實無誤，如有不實，本調(diào)查人負全部責(zé)任。

　　調(diào)查人

　　簽字：

　　年月日

貸款承諾書篇3

　　還款承諾書是債務(wù)人對其所負債務(wù)的逾期償還事宜向借錢債權(quán)人作出書面承諾的一種相關(guān)的法律文書。實踐生活中，借錢債權(quán)人在催討債務(wù)時，遇到債務(wù)人暫時無能力償還債務(wù)時，經(jīng)常要求債務(wù)人向其出具《還款承諾書》，承諾在一定期限內(nèi)償還債務(wù)。

　　常見的《還款承諾書》內(nèi)容較為簡單，就是確定欠款數(shù)額，明確還款期限，然后簽字或蓋章就行了。因為它簡單，有些事項并沒有表述清楚，自然就缺乏可操作性。如此簡單的《還款承諾書》，一旦在履行過程中產(chǎn)生糾紛，其實是很難很好的維護借錢債權(quán)人的利益的。那什么樣的《還款承諾書》才是有效的，能體現(xiàn)債務(wù)人還款誠意的？在起草《還款承諾書》時到底有哪些注意事項？

　　1.出具《還款承諾書》的原因

　　1.1借錢債權(quán)人逼得

　　債務(wù)人欠錢到期不還，借錢債權(quán)人肯定得通過合法的，游走于相關(guān)的法律邊緣的，甚至非法的各種途徑給債務(wù)人施壓，讓其盡快還錢。債務(wù)人在借錢債權(quán)人的不斷催討下，在暫時無力償還時，只能先給借錢債權(quán)人出具還款承諾。

　　債務(wù)人出具還款承諾，有些是想還錢的，只是暫時資金周轉(zhuǎn)困難，所以承諾一定期限內(nèi)還款。有些就是老賴壓根就不想還款，出具還款承諾只是緩兵之計，好讓借錢債權(quán)人不要天天來討債，等還款期限到了，借錢債權(quán)人再來討債時，再找其他理由搪塞，拖一天是一天。這樣導(dǎo)致實踐中借錢債權(quán)人往往拿著一把債務(wù)人承諾還款的承諾書，但債務(wù)依然沒有得到償還。甚至有些利用公司股東的有限責(zé)任及公司的獨立責(zé)任來惡意逃避債務(wù)，利用承諾還款的期限來轉(zhuǎn)移公司的資產(chǎn)。

　　1.2債務(wù)人自愿

　　欠債還錢天經(jīng)地義。債務(wù)人欠借錢債權(quán)人的錢到期無能力償還，就跟借錢債權(quán)人協(xié)商，錢是一定會還的，在征得借錢債權(quán)人同意的情形下，為表達還款誠意，主動向借錢債權(quán)人出具《還款承諾書》。

　　債務(wù)人主動出具還款承諾，有些是出于道德，人要講誠信，欠債還錢。有些是迫于壓力，不還錢，借錢債權(quán)人肯定是不能答應(yīng)的，主動承諾還款，表達個誠意，主動點以后有什么事才好溝通。有些是緩兵之計，主動點，借錢債權(quán)人就會放松警惕，不會那么快找討債公司，或不會那么快訴訟，利用這個時間差來轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，賴錢不給。有些是出于商業(yè)的考慮，借錢債權(quán)人得罪不起，以后還想長期合作呢。

　　2.出具《還款承諾書》的作用

　　2.1固定證據(jù)

　　債務(wù)人已經(jīng)逾期未還款了，這時候借錢債權(quán)人就要警惕了，債務(wù)人的資金可能出問題了，債務(wù)人誠信也可能出問題了，要提前為將來訴訟做好準(zhǔn)備了。打官司就是打證據(jù)，所以要事先把證據(jù)做扎實了。你就是找討債公司去討債，也得相關(guān)的法律關(guān)系明確，證據(jù)確實充分才好討。債務(wù)人出具的還款承諾就起到了固定證據(jù)之功效。

　　借錢債權(quán)人認可的《還款承諾書》是對雙方債權(quán)債務(wù)關(guān)系的確認，可以作為證明雙方債權(quán)債務(wù)關(guān)系的證據(jù)使用。債務(wù)人在出具還款承諾之前，一般都是要跟借錢債權(quán)人結(jié)算的，這樣才好確定欠債的具體數(shù)額。如果事先雙方之間沒有書面的債權(quán)債務(wù)關(guān)系協(xié)議，或者有協(xié)議，但約定不明確的，趁雙方還沒有撕破臉，甚至可以哄著債務(wù)人，現(xiàn)在沒錢可以延期還，只要出具還款承諾即可。一旦債務(wù)人出具了還款承諾，債權(quán)債務(wù)關(guān)系就被確定了，這樣一旦將來訴訟證據(jù)就充分了。

　　2.2中斷訴訟時效

　　相關(guān)的法律不保護權(quán)利的睡眠者。借錢債權(quán)人在法定的期限內(nèi)不及時行使權(quán)利，其權(quán)利即變成自然權(quán)利，即喪失請求法院強制保護的權(quán)利。簡單說就是超過訴訟時效的債權(quán)，債務(wù)人可以不予償還。當(dāng)然訴訟時效屆滿，借錢債權(quán)人喪失的只是勝訴權(quán)，實體權(quán)利本身并不喪失，債務(wù)人對借錢債權(quán)人履行的，視為債務(wù)人自愿放棄時效利益，借錢債權(quán)人不構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?/p>

　　訴訟時效制度目的在于敦促借錢債權(quán)人及時行使權(quán)利，維護既定相關(guān)的法律關(guān)系的穩(wěn)定，也有利于證據(jù)的收集和判斷，這樣有助于糾紛的解決。一般訴訟時效的期間為2年，從借錢債權(quán)人知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之日起起算。一旦借錢債權(quán)人積極行使權(quán)利或者債務(wù)人主動承認債務(wù)即構(gòu)成訴訟時效的中斷，訴訟時效期限重新計算。債務(wù)人出具《還款承諾書》，說明借錢債權(quán)人提出了請求，債務(wù)人承認了債務(wù)的存在，這些都是中斷訴訟時效的事由。

　　2.3自我安慰

　　作為借錢債權(quán)人，債務(wù)人欠錢不還，那肯定得要。債務(wù)人上道的，你去要了，很客氣，債務(wù)是承認的，只是暫時沒錢，希望再緩一緩。可以，但得有一個還款計劃，不能無限期拖延下去，債務(wù)人于是出具了《還款承諾書》。對于借錢債權(quán)人來說，一紙文書在手，不管是不是空頭支票，將來能不能兌現(xiàn)，這也算是完成了討債的一個階段性的工作。

　　債務(wù)人不上道的，欠錢不還，還找各種借口拖延，甚至想耍賴。借錢債權(quán)人通過各種方式給債務(wù)人施壓，最后債務(wù)人被逼寫下《還款承諾書》。作為借錢債權(quán)人，特別是下面具體辦事的人，有了債務(wù)人的《還款承諾書》，固定了證據(jù)，中斷了訴訟時效，這也算是有了個交代，不行將來就打官司。

　　3.起草《還款承諾書》的注意事項

　　還款承諾一般都是在比較倉促的情形下出具的，有些甚至就是在討債的時候，當(dāng)場出具的，不像協(xié)議書那樣是經(jīng)過雙方反復(fù)磋商的過程。因為倉促，難免就會有所遺漏，一有遺漏就會為以后糾紛的解決留下隱患。要想起草一份高效的，有可操作性的《還款承諾書》必須注意以下幾點。

　　3.1欠款事由表述清楚

　　首先得把欠款的事由表述清楚，不能就簡單的直接寫欠款數(shù)額。欠款事由要詳細到，因什么事而欠款？共拖欠多少本金？利息多少或利息如何計算？違約金多少或違約金如何計算？應(yīng)當(dāng)什么時候還款，現(xiàn)在延期到什么時候還款？是一次性還款還是分期還款？等等。你表述的越詳細，越具有可操作性。

　　雙方的債權(quán)債務(wù)關(guān)系一般事先都是有協(xié)議來約定的，現(xiàn)在讓債務(wù)人出具《還款承諾書》，因相比事先的協(xié)議，還款承諾在后，如果有不一致的地方，相當(dāng)于還款承諾對事先的協(xié)議進行了變更，重新確認了債權(quán)債務(wù)關(guān)系，不一致的以還款承諾為準(zhǔn)。例如，本來借款協(xié)議中對借款期間的利益和逾期付款的利益都是有明確約定的，但在還款承諾中只說了借款的本金為多少，延長到什么時候還款，對利息并沒有進行約定。因為沒有對利息進行約定，法院就可能認定還款承諾變更了原先借款協(xié)議的內(nèi)容，現(xiàn)在借款為無息。這樣借錢債權(quán)人的利益就會受到損害，所以一定要把欠款事由表述清楚。

　　3.2約定違約責(zé)任

　　是否違約，有時候考慮的不是道德、誠信、契約精神，而是考慮違約成本。如果違約成本很小，甚至違約反而能獲利更多，這就會激勵違約，人逐利的本性就會選擇違約。

　　在沒有違約責(zé)任或違約成本很小的情形下，對方還守約，可能是出于誠信道德的力量，也可能是出于對今后長遠合作利益的考量，但依靠道德來守約，在誠信缺失的社會畢竟具有很大的不確定性。設(shè)定嚴(yán)格有效的違約責(zé)任，即使債務(wù)人道德沒那么高尚，也沒有今后長遠利益的考慮，也會看在錢的份上，趨利避害的選擇守約。

　　債務(wù)人雖然信誓旦旦的寫了還款承諾，但完全不排除到期仍然還不上款，所以得在還款承諾中約定違約責(zé)任，加大違約成本，從而激勵債務(wù)人去守約。

　　一個完備的能激勵守約的.違約責(zé)任條款一般包括兩個方面：一是制約。如果債務(wù)人到期還沒有還款的，就得承擔(dān)或者加大違約責(zé)任。債務(wù)人如果還心疼自己錢的話，那就會乖乖選擇及時還款。二是獎勵。如果債務(wù)人到期及時還款的，不但不用承擔(dān)違約責(zé)任，而且借錢債權(quán)人還會適當(dāng)?shù)臏p少部分債務(wù)。債務(wù)人一看按期還款還能少還錢，在這種情況下自然會選擇按期還款。

　　這里有一點需要特別提請注意的，就是關(guān)于承諾分期還款的問題。如果是分期還款的，一定要在還款承諾中加上：“如果債務(wù)人任何一期還款逾期的，則借錢債權(quán)人有權(quán)要求債務(wù)人一次性償還全部債務(wù)。”這樣約定好處就是：一來能督促債務(wù)人及時還款；二來如果債務(wù)人任何一期還款逾期的，借錢債權(quán)人就可以立即就全部債務(wù)起訴，不用分期起訴，或等到全部還款逾期以后再起訴。這樣的約定也是為將來打官司做好準(zhǔn)備。

　　3.3約定擔(dān)保

　　擔(dān)保相當(dāng)于增加了債務(wù)人的責(zé)任財產(chǎn)，使借錢債權(quán)人債權(quán)的實現(xiàn)得到了雙重保障。債務(wù)人已經(jīng)逾期沒有還款，說明債務(wù)人要么誠信出問題了，要么資信出問題了，在承諾還款時如果能設(shè)定擔(dān)保，這樣就大大增加了借錢債權(quán)人債權(quán)實現(xiàn)的可能性。

　　本文主要分析擔(dān)保方式中的保證方式。如果債務(wù)人是自然人的，可以要求其提供其他自然人作為保證人。如果債務(wù)人以公司作為保證人的一定要注意風(fēng)險的控制。公司作擔(dān)保不是直接在還款承諾中蓋章那么簡單，雖然實務(wù)中經(jīng)常是這么操作的。得區(qū)分不同的情形分別處理：如果債務(wù)人是該公司股東的，需要股東會形成決議方可為股東擔(dān)保；如果債務(wù)人不是公司股東的，根據(jù)該公司的章程規(guī)定，需要由董事會或股東會決議方可對外擔(dān)保，否則公司提供擔(dān)保會被認定為無效。

　　如果債務(wù)人是公司的，可以要求自然人為其提供保證，一般都是要求其法定代表人或?qū)嶋H控制人為其提供保證。如果法定代表人或?qū)嶋H控制人承諾債務(wù)人一定會還款的，但是自己又不愿意為其提供擔(dān)保的，這時候借錢債權(quán)人就要警惕債務(wù)人還款的誠意了。

　　不管采用哪種形式提供保證，對借錢債權(quán)人最有利的是連帶責(zé)任保證，而不是一般保證。連帶責(zé)任保證只需要在還款承諾中加上：“保證人為債務(wù)人的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任保證。”，然后保證人在落款處簽字或蓋章，如果是公司做保證人的，還得附上董事會或股東會同意提供擔(dān)保的決議。

　　3.4約定爭議解決方式

　　爭議解決條款有時是一個協(xié)議中最為重要的條款，沒有之一。案子能否勝訴，有時不是看證據(jù)，而是看在什么地方起訴。對借錢債權(quán)人來說，如果案子在合適的地方起訴，不但能減少己方的訴訟成本，而且可以通過自己的運作使案子向最有利于己方的方向發(fā)展。

　　一般強勢方都會在協(xié)議中約定一個對自己最有利的爭議解決條款，實踐中常見的就是約定在借錢債權(quán)人所在地的人民法院起訴。如果雙方在事先的債權(quán)債務(wù)協(xié)議中沒有約定爭議解決條款的，這個時候可以在還款承諾中增加爭議解決方式的約定，為將來打官司做好準(zhǔn)備。

　　3.5采用還款承諾書還是還款協(xié)議

　　通常情況下，《還款承諾書》是借錢債權(quán)人和債務(wù)人雙方協(xié)商一致，由債務(wù)人出具給借錢債權(quán)人的，一般只有債務(wù)人的簽名或蓋章，并沒有借錢債權(quán)人的簽名或蓋章來確認。因為沒有雙方的簽字或蓋章來確認，所以就會為將來糾紛留下了隱患，雙方都有可能根據(jù)自己的利益考量來否認還款承諾的效力。

　　債務(wù)人可以說，還款承諾只是自己的單方意思，借錢債權(quán)人并沒有認可，所以應(yīng)當(dāng)無效。借錢債權(quán)人也可能會說，還款承諾只是債務(wù)人的單方意思，并沒有我方的簽字或蓋章確認，我方不予認可，應(yīng)當(dāng)是無效的。所以最保險的操作方式當(dāng)然是簽訂內(nèi)容詳備的還款協(xié)議，協(xié)議是雙方協(xié)商一致的結(jié)果，有雙方的簽字或蓋章確認，所以雙方都無借口來否認其真實、有效性。

　　實踐中，如果不是簽訂還款協(xié)議，而是債務(wù)人出具還款承諾，以防留下隱患，借錢債權(quán)人一定要在《還款承諾書》的落款處簽字或蓋章予以確認，其實一旦借錢債權(quán)人在《還款承諾書》中確認，還款承諾書也就變成了還款協(xié)議了。

　　上文詳細的分析了出具《還款承諾書》時的一些注意事項，主要是從維護借錢債權(quán)人的利益角度來設(shè)計《還款承諾書》的內(nèi)容，以便最大限度的維護借錢債權(quán)人的利益。但在實踐生活中，每份《還款承諾書》的出具都是雙方博弈的結(jié)果，是雙方優(yōu)、劣勢權(quán)衡下的產(chǎn)物。

　　在每一個具體的個例中，因為主、客觀情況的限制，借錢債權(quán)人也未必能完全按照最有利于自己的方式來要求債務(wù)人出具《還款承諾書》。這時借錢債權(quán)人只能通過各種途徑不斷給債務(wù)人施壓，爭取盡量多的對自己有利的條款。作為借錢債權(quán)人一定要有這樣的相關(guān)的法律思維：制造違約成本，才能激勵守約行為。你不能依靠債務(wù)人的道德，指望他誠實守信來守約，一定要以利益為出發(fā)點來設(shè)計獎懲措施，這樣才能敦促、激勵債務(wù)人守約。

貸款承諾書篇4

　　本人資源入股擬設(shè)立的宏銀小額貸款有限公司，現(xiàn)就有關(guān)事項承諾如下：

　　13、本人源出資20xx萬元，入股宏銀小額貸款有限公司，占公司股份總額10%。作為股東，保證與其他股東無關(guān)聯(lián)關(guān)系，保證入股資金來源合法，不以借貸資金入股，不以他人委托資金入股，按時足額交納出資，不抽回資金。

　　14、本人嚴(yán)格按照《江西省小額貸款公司試點暫行管理辦法》的'規(guī)定辦理先關(guān)手續(xù)，提供的證件、材料真實、準(zhǔn)確、完整，復(fù)印件與原件一致，不存在虛假陳訴。

　　15、本人作為宏銀小額貸款有限公司的股東，保證嚴(yán)格遵守《公司法》、《江西省小額貸款公司試點暫行管理辦法》等政策法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格遵守公司章程，認證履行股東義務(wù)，承擔(dān)公司經(jīng)營風(fēng)險。

　　本人保證認真遵守以上承諾，如有違背，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。

　　出資人簽字（指印）：

　　20xx年月日

貸款承諾書篇5

　　本人姓名_________，工作單位___________________________。

　　本人至20xx年5月26日向xxx借款80000元整(大寫：捌萬圓整)，仍欠_______元整。

　　為及時還清所欠錢款，保持個人的良好信譽，我承諾以下幾點：

　　1、本人保證今后的.工作收入(或籌集到的款項)先用于繳交拖欠，每月還款_______，還款時間每月月初5號—10號之間。還款方式以現(xiàn)金方式為主，銀行轉(zhuǎn)賬只提供工行。xx收到款之后要出具相應(yīng)的收據(jù)。

　　2、遵守國家相關(guān)的法律、法規(guī)。

　　3、本人同意將本人的________________提供抵押;提供擔(dān)保人_______(如有擔(dān)保人在此承諾書之后再簽訂擔(dān)保人協(xié)議)

　　4、若本人因故要出國(境)留學(xué)或定居，愿意交清全部欠款后再辦理出國(境)等相關(guān)手續(xù)。

　　5、在欠款期間，若本人因故轉(zhuǎn)工作單位或家庭地址、聯(lián)系方式等相關(guān)信息有變動，保證及時將信息反饋給xx。若因不及時反饋信息造成不良后果相關(guān)的法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

　　6、本人保證一定在20___年___月___日前還清所欠的錢款，做誠信人，恪守信用。

　　7、本承諾書一式二份，一份存xx，一份本人保存。

　　家庭地址：_________________________________

　　郵政編碼：________

　　家庭聯(lián)系電話：___________________

　　工作單位：__________________________

　　本人聯(lián)系電話：________________

　　身份證號碼：__________________________

貸款承諾書篇6

東莞理工學(xué)院：

　　本人，性別，身份證號碼：，學(xué)號，系（院、部）專業(yè)學(xué)生，因家庭經(jīng)濟困難，在校期間收入不足以支付完成學(xué)業(yè)所需基本費用（包括學(xué)費、住宿費），特申請國家助學(xué)貸款，以幫助本人解決生活和學(xué)習(xí)中的困難，能圓滿完成大學(xué)學(xué)業(yè)。為保證學(xué)校和銀行辦理國家助學(xué)貸款工作的'順利進行，本人鄭重承諾：

　　1、助學(xué)貸款僅用于完成學(xué)業(yè)所需的學(xué)費、住宿費，決不將其用于其他消費；

　　2、畢業(yè)離校前主動通過學(xué)院與銀行制訂還款計劃，簽訂還款協(xié)議；

　　3、畢業(yè)后變更住所、工作單位、通訊地址、聯(lián)系電話、郵政編碼等事項時，保證在變更后五日內(nèi)告知母校；

　　4、畢業(yè)后每半年至少與母校聯(lián)系一次，提供本人最新的就業(yè)信息和聯(lián)系方式；

　　5、誠實守信，若違反合同約定，愿承擔(dān)法律責(zé)任和經(jīng)濟賠償責(zé)任；

　　6、本人在全部還清國家助學(xué)貸款前，自愿將畢業(yè)證、學(xué)位證交由學(xué)院代為保管，待還清國家助學(xué)貸款本息后，返還本人；

　　7、本人從畢業(yè)當(dāng)年的7月1日起自付貸款利息，并保證在還清貸款前的每年12月20日前貸款用銀行卡內(nèi)有足夠金額供銀行扣付當(dāng)年利息；

　　8、若本人貸款違約、逾期六個月或以上，可由學(xué)校在不提前告知本人的情況下在學(xué)校網(wǎng)站或相關(guān)媒體公布本人違約信息。

　　此致！

　　年月日

　　聯(lián)系電話：

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