醫保工作總結[集合13篇]

　　總結是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料，它可以給我們下一階段的學習和工作生活做指導，是時候寫一份總結了。總結怎么寫才是正確的呢？以下是小編精心整理的醫保工作總結，歡迎大家分享。

　　醫保工作總結 篇1

　　一年來，xx鎮醫保所在上級業務部門的指導下，在鎮黨委、政府的高度重視下，認真抓好落實醫保工作，為著力改善民生，切實解決群眾看病難、住院貴的問題做出了不懈努力，現將醫保所xxxx年的醫保工作總結如下：

　　一、加強自身隊伍建設努力提升業務知識水平

　　醫保所多次深入村、組進行醫保工作專項督促、檢查、指導，對于辦公室日常工作這一塊，醫保所做到周周有計劃，天天抓落實，制定了一系列的規章制度，不僅從服務態度、服務質量等方面提出了要求，還從業務上要求精通醫保規章制度及報銷程序，對于工作中遇到的`疑難問題或意見，及時請教縣醫保局領導，同時加強與各村協管員聯系，扎實有效地推進我鎮醫保工作。

　　二、進一步加強醫保政策的宣傳

　　為確保我鎮醫保工作順利進行，醫保所大力開展城鄉醫保宣傳工作，在全鎮上下廣泛宣傳建立醫保保障制度的意義及方針、政策，和建立農村醫療保障制度的道理，利用宣傳欄、宣傳標語等多種形式做好醫保相關知識解釋、政策宣傳工作，切實提高參合農民對農村醫保工作的進一步認識。

　　三、醫保資金收繳及住院醫療費用的報銷

　　在全鎮廣大干部的大力宣傳下，全鎮參合農民積極性非常高。xx年，全鎮醫保參合人數達到xx人，參合率為xx%。為確保住院醫療費用報銷工作的順利開展，醫保所嚴格執行住院報銷制度，今年全鎮共補償xxx人，補償金額共xx元。其中住院補償xx人，補償金額共計xx元。普通門診補償 xxx人，補償金額xx元

　　四、外傷病人的調查

　　按照縣醫保局關于外傷病人的審核報銷標準，我所根據醫保有關政策，采取了一系列有關外傷病人住院報銷措施，對有第三方責任人的外傷病人審核，進行了明確的界定，在對外傷病人的住院手續進行審核時，嚴格按照報銷標準報銷。

　　五、做好建檔立卡貧困戶的健康扶貧工作

　　對全鎮所有建檔立卡貧困人員信息全部錄入醫保信息系統，住院報銷的貧困人員全部享受健康扶貧的各項政策待遇，門診報銷做到即時結報。今年全鎮建檔立卡貧困戶住院報銷xx人，報銷金額xx元，門診慢性病報銷xx人，報銷金額xx元。

　　六、明年工作打算

　　1、繼續加強醫保政策的宣傳力度。

　　2、繼續加強業務政策水平的學習，進一步提高辦事效率，搞好優質服務。

　　3、進一步提高監管水平，完善各項規章制度，盡力減少農民不必要的麻煩和損失，讓廣大農民從中得到正真的實惠。

　　4、繼續做好建檔立卡貧困戶的各項報銷工作。

　　醫保工作總結 篇2

　　一、開展的主要工作

　　1、統一思想，精心組織準備

　　我局領導高度重視駐區大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作，把它作為加快我區醫療保障體系建設，實現居民醫保全覆蓋，改善民生，構建和諧社會的一項重要內容來抓。為切實做好此項工作，我局多次召開專題會議，全局工作人員統一思想，緊緊圍繞如何保障大學生醫保待遇，如何方便快捷地完成大學生辦理居民醫保參保業務工作進行了討論。在具體業務經辦上，注重方便高校參保和切實保障大學生待遇相結合，制定了相關業務經辦流程，并提出了許多行之有效的建議，同時還專門在業務大廳設立在學生醫保窗口，為大學生參保工作順利開展奠定了基礎。

　　2、統一大學生門診統籌政策制度

　　在市醫療保險局的精心指導下，我局多次深入各大專院校，對大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作進行了調查摸底。我局多次組織各高校召開了大學生參加醫療保險的'座談會，根據各高校提出的意見和建議和校醫院統計的大學生年門診量、人均門診費用，我局堅持基本滿足大學生門診需求，與現行管理制度相銜接的原則，制定了全市統一的大學生門診統籌政策制度。大學生普通門診發生的符合“三個目錄”的醫藥費用，由門診統籌基金補償80%，其余20%由個人承擔，參保大學生門診年度統籌補償最高限額為130元。

　　3、統一費用結算辦法

　　根據高校校醫院實際情況，我局積極主動為駐市各高校校醫院申請認定醫療保險定點醫療機構，建立了以高校醫療衛生資源為主體，充分調動社會醫療資源共同參與的機制。大學生憑學生證和醫療保險IC卡在簽定了定點服務協議的本人所在高校醫療機構刷卡就診，按規定只需支付門診個人應負擔部分，門診統籌基金支付的費用由醫保經辦機構每季預付給高校醫療機構，年終進行結算。我局以高校實際參保人數，按照每人30元的劃撥標準，采取“年初預算、季度預付、年終結算、定額包干、超支不補”的管理辦法，由高校包干使用門診統籌資金。為確保門診統籌基金全部用于大學生門診治療，大學生門診統籌基金當年結余率不得超過10%，結余部分由高校結轉下年度使用。

　　4、統一軟件系統和網絡信息化建設

　　我局對全市參保大學生參保檔案信息全部錄入贛州市醫療保險信息系統管理，對已經認定為醫保定點醫療機構的高校校醫院統一安裝了贛州市醫療保險信息系統醫院客戶端，參保大學生檔案以及大學生就醫服務全程網絡信息化管理。

　　5、統一大學生醫保卡發放，實行刷卡消費、實時結算

　　我局精心組織工作人員統一對參保大學生印制了醫療保險IC卡，并根據學校上報名單，精確到班級分類發放至各高校。參保大學生在享受醫療保險待遇時，只需持本人學生證以及醫保IC卡到定點醫療機構刷卡就診，在就診完畢時即可直接報銷，實時結算。

　　6、統一報表及資料交接，強化監管

　　我局根據大學生就醫情況，設計了全市統一的大學生門診、住院等相關信息報表，報表由醫療保險信息系統自動生成，并規定高校校醫院報表及報表材料每月一送、每月一審，通過醫療保險信息系統實時監管報銷信息，通過報銷材料逐一審核信息，強化監管，確保門診統籌基金安全運行。

　　二、存在的問題

　　駐區大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作還存在著一些困難和問題，主要表現在：人少事多，醫保卡制作發放進度緩慢。大學生參保人數眾多，相關材料數據龐雜，而我局工作人員相對不足，醫保卡制作信息整理、白卡激活以及按班級分類發放等工作需要時間長，發放速度慢。同時由于我市已經實施了城鎮居民大病補充醫療保險政策，普通參保居民參加城鎮居民大病補充醫療保險保費從家庭門診補償金中抵繳，但由于大學生實施了門診統籌制度，無家庭門診補償金，參加居民大病補充醫保費用需由個人另行繳納，有部分在校大學生存在抵觸心理，不愿繳納參保費用。

　　醫保工作總結 篇3

　　在過去的一段時間里，我負責社保醫保相關工作，并在這個過程中積累了一些經驗和成果。首先，我負責處理員工的社保申報工作，確保每個員工都按時享受到相關的社會保險待遇。通過與社保局的溝通和協調，我成功解決了一些員工社保繳費的問題，保障了他們的權益。

　　其次，我積極參與了醫保系統的優化工作。通過對醫保政策和相關規定的學習，我能夠為員工提供準確的醫保咨詢和指導，解答他們的疑問。我還與醫療機構進行了密切合作，確保員工在就醫過程中能夠順利使用醫療保險。

　　另外，我還參與了醫保費用結算的'工作。通過對醫療費用的審核和核實，我有效控制了醫保費用的支出，為單位節約了一定經費。同時，我也幫助員工解決了因醫保報銷問題而產生的煩惱和困擾，提高了員工對醫保制度的滿意度和認可度。

　　總結來說，社保醫保個人工作在過去的一段時間里取得了一些成績。但我也認識到自己還有不足之處，需要進一步提升自己的專業知識和技能。我會繼續加強學習，提高自身的業務水平，為員工提供更好的服務，使他們能夠更好地享受到社保和醫保的權益。

　　醫保工作總結 篇4

　　截至今年9月份，在各級領導的正確帶領和指導下，我所已基本完成20xx年度城鎮職工醫保基金的各項收付工作。現將20xx年1至9月份的實際執行情況與20xx年的預算數相比較，做如下分析：

　　一、城鎮職工醫保基金收支情況分析

　　1至9月份，我縣實際參加城鎮醫療保險的有427個單位，參保人數為25756人，全年預算計劃征收2330萬元，實際征收1930萬元(其中統籌收入1253萬元，個人收入677萬元)，完成全年計劃的92%。20xx年1-9月實際支出1576萬元（其中統籌支出966萬元，個人支出610萬元）；20xx年9月底累計滾存結余2196萬元（其中統籌結余1532萬元，個人結余664萬元）。

　　目前城鎮職工醫保基金征繳工作完成情況較好，較去年同期1249萬元相比，今年統籌基金和個人賬戶收入均有較大幅度的增長。一是由于我所對各參保單位的催繳力度加大，并對遲繳欠繳單位采取了一定的措施。二是由于參保單位的增加，今年1至9月份實際參保427個單位，較去年同期318個單位增長了34%。三是受國家工資福利政策影響，繳費基數較去年有所提高。

　　二、職工生育保險基金收支情況分析

　　1至9月份，全縣參加職工生育保險22657人，全年預算計劃征收12萬元，實際征繳34萬元，完成全年計劃的280%,全年預算支出1萬元，1至9月份實際支出4.4萬元。截至9月底累計滾存結余84.24萬元。

　　今年是生育保險擴面的第一年，1至9月份生育基金的實際收支情況較預算計劃數相比，均有很大幅度的增長。一是由于去年生育保險工作尚未大面積開展，因此對20xx年的預算情況過于保守。二是由于生育政策的完善，待遇水平的提高，參保單位的積極性提高。

　　三、關閉破產企業退休人員基金收支情況分析

　　20xx年1月1日至20xx年9月31日關閉破產企業退休人員參保2397人。

　　收到中央和省級財政預撥補助資金44萬元、446萬元，合計490萬元。收到預撥補助資金后，財政部門及時撥入城鎮制職工醫療保險財政專戶，專款專用，并嚴格按照城鎮職工醫療保險基金政策進行使用和管理，確保補助資金使用合理，管理規范，切實解決依法破產國有企業退休人員的醫療保險問題。

　　縣財政部門按政策規定將財政配套資金50萬元和大病統籌資金12萬元及時劃轉給醫保中心。截止目前，縣財政配套資金已足額撥付到位。

　　就總體而言，截至9月份，今年我所城鎮職工醫保基金收付工作完成情況較好，充分實現了社保基金“收支平很，略有結余”的管理目標。現對于下年度的'預算編制計劃做如下打算：

　　1、堅持量入為出的原則。根據收入和財力的可能安排預算，做到量力而行，收支平衡。

　　2、堅持實事求是的原則。切實做到收支計劃積極穩妥，堵絕瞞報、虛報的現象。

　　3、堅持綜合預算的原則。實施預算內外資金統籌安排。

　　醫保工作總結 篇5

　　20xx年在醫院領導高度重視下，按照年初的工作計劃，遵循把握新的文件精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實的總體思路，認真開展各類醫保工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的各類醫保工作取得了一定的成效，現將醫保科工作總結如下：

　　一、領導重視，宣傳考核力度大

　　20xx年是原新農合與城鎮居民醫保，合并為城鄉居民醫保的第一年；為更進一步規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，醫院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。認真實施及獎懲制度落實工作。為使廣大干部職工對新DRGs付費制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了：一是廣泛的宣傳學習活動，在中層干部會議、參與各臨床科室的交班等，講解新的政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，原新農合與城鎮居民醫保結算系統合并升級改造。通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷的找出科室虧損的原因并給出了建議整改的`思路。大大提高了工作效率。

　　二、措施得力，規章制度嚴

　　為使各類醫保患者清清楚楚就醫，明明白白消費。一是公布了各類醫保的就診流程圖。使參保病人一目了然。二是電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用一日清單制。使住院病人明明白白消費。在各類審計檢查組來院檢查時，得到了充分的肯定。四是不怕得罪各科室主任，認真執行醫院規定的各類醫保考核文件的獎懲。為將各類醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際。一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無證卡，對不符合享受各類醫保政策的病人，醫保科一律不予報銷各類醫保。加強對收費室及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，今年我科未出現大的差錯事故，全院醫保工作無大的違紀違規現象。

　　三、改善服務態度，提高醫療質量

　　原新農合與城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫保，新的合并，對付費制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，對新的付費制度有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。我科定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋上級管理部門審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握新的醫保政策及業務，規范診療過程，臨床診療過程中堅決執行合理住院、合理用藥、合理化驗檢查、合理治療、合理收費等“五合理”的管理制度。杜絕任何不規范行為發生。提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。在患者咨詢時我科工作人員積極地向每一位參保職工和參合居民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把為參保患者提供優質高效的服務放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保患者最關心的是醫療費用補償問題。本著便民、高效、廉潔、規范的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，用好每一分醫保基金提高了參保滿意度。

　　四、工作小結

　　通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。20xx年全年共住職工醫保病人2626人次（含血透），總費用為1223萬元，醫保統籌費用為925萬元；職工醫保超支125萬元（20xx年節約xx萬）；城鄉居民醫保全年共住院人次，總費用6473萬元；統籌費用4464萬元。離休全年共住院19人次，費用9萬元（統籌費用萬元）。共收住新核查外傷等不明原因入院病人1866人，審核出不符符合報銷、補償條件不予補償458人；加強政策宣傳，年內出政策宣傳2期，補償公示12期xx人次。

　　五、其他工作

　　1.年內共收集整理各類醫保大病保險材料、農村孕產婦項目補助材料、農村孕產婦民政救助補助材料共計1411份。

　　2.20xx年登記辦理各類轉診轉院2197人次（城鄉居民醫保轉院率%（xx人），職工居民醫保轉院488轉院率%）。

　　3.年內審核整理各類撥款材料份，涉及到縣醫保中心、縣保健院等3個部門撥款金額達萬元。

　　六、存在在問題

　　在取得成績的同時也存在一定的問題。

　　1.在實施管理工作中，因新農合與城鎮居民醫保合并東軟系統不穩定，操作不規范，給病人和辦事人員帶來不便；

　　2.部份參合病人憑身份證明、戶籍證和合作醫療本就診，但由于種種原因，仍然不能準確識別病人真實身份；

　　3.部份外傷病人入院后，受傷原因不能準確識別。杜絕冒名頂替、套取項目基金問題給管理帶來一定的難度。需要臨床醫生和我們的進一步配合和溝通。

　　4.為了更好的做好上交縣合管辦的報表，需要審核瀏覽每一份城鄉居民出院病人的材料，的各類報表手工化過多，不能及時向領導匯報。

　　5.開展的DRGs付費制度近兩年，原要求職工醫保也要用DRGs付費制進行支付。但由于東軟的問題，還沒有開展，預計將在20xx年下半年開展。以上存在的問題和不足，如果沒有我們將在20xx年的工作中進行改進優化。

　　醫保工作總結 篇6

　　市委、市政府的正確領導下以及在醫保相關部門的指導下，我院始終以完善制度為主線，以強化管理，優化服務為重點，努力實現醫保工作新突破。全年醫保門診總人次人（1——12月），住院人次，全年醫保收入元，同比上一年度增長%。離休干部門診人次，住院人次，總收入xx萬元，同比增長%，兩項合計xx萬元，較去年增長xx%，另有生育保險人，收入xx萬元，全年共計xx萬元。

　　一、全年工作回顧

　　1、不斷調整醫院職能地位，樹立創新理念。

　　隨著醫療保險制度的全面推行，醫療保險對醫療服務和醫療管理產生了廣泛的影響。而醫院作為承擔醫療保險制度的最終載體，在醫改新形勢下，我們要在原有運行基礎上創新理念，找好醫院和患者關系的定位。對于此項工作，醫院領導給予了充分重視，首先加強了醫院的自身建設，完善相關科室，充實了工作人員，制訂了嚴格的管理制度，逐步規范了醫療服務行為，努力提高醫療護理質量，增強醫院的核心競爭力，使每個職工樹立規范執行醫保政策的自覺性，適應醫改的大趨勢，發揮醫院在醫保工作中的主體地位。

　　2、繼續完善制度建設，做到有章可依，有章必依。

　　20xx年我院與社保局簽定了相關服務協議，其后醫保辦組織相關人員進行了認真學習，了解協議內容，領會協議精神，據此修訂完善了有關規章制度，使每個人的職責更加明確，分工更加合理，并且責任處罰直接與科室及個人經濟效益掛鉤，以此來保證每個醫保就醫人員的合法利益。

　　3、加強內部審核機制，嚴把質量關。

　　隨著醫保制度的不斷深入，和社保“一卡通”啟動，醫療保險做到全覆蓋，醫保監察力度必然會加大，因此對醫保病歷書寫的要求也會更加嚴格，醫保辦在近期加強了內部審核機制，在科主任初審的基礎上，醫保辦定期復審，針對每一份出院病歷都要檢查，做到早發現問題及早解決問題。對于查出的問題將根據我院的經濟管理方案予以處理。積極配合市社保局的考核和檢查，認真對待市社保局檢查人員指出的問題，及時上報和整改，對于屢次出現問題的科室，要與其主任談話，并與之津貼相掛鉤。醫院定期召開領導小組會議，討論醫保運行過程中存在的問題，及時查漏補缺。嚴格要求工作人員在日常工作中堅決杜絕不合理收費、串換診療項目、掛床輸液、冒名頂替等違規行為的出現。堅持組織醫務人員經常性醫保業務學習，做好相關記錄工作。

　　4、確保醫保基金運行安全，信用等級再上臺階。信用等級管理辦法是人力資源和社會保障部在全國逐步推開的全面評估醫保定點醫院服務水平的體系，為了把這項工作真正落到實處，使其成為我院醫保管理工作的一個支撐點。醫保辦將把有關精神傳達到相關科室，并逐條落實，力爭先進。

　　5、逐級上報，完善各項審批制度。

　　為確保醫保工作的連貫性，各種審批表均由科主任簽字審核后，在規定時間內報至醫保辦，然后上報社保局。

　　6、做好生育保險工作，打造產科品牌。

　　隨著生育保險的`啟動，我院做為我市產科的龍頭醫院，一定要抓住機遇，實行一站式服務，努力提高經濟效益，樹立社會品牌，為每一個來我院分娩的孕產婦提供優質服務，不斷發展和延伸“品牌產科”。

　　7、健全離休干部醫療保障機制。

　　根據省委、省政府《關于建立離休干部醫藥費統籌機制》文件的要求，落實好張辦字（20xx）18號文件精神，我院本著盡全力為離休干部服務好的原則，在現有選擇我院的老干部的基礎上，吸引更多的老干部選擇我院作為定點醫院。

　　8、繼續做好城鎮居民醫保。

　　隨著城鎮居民醫保的啟動，我院作為定點醫療機構將采用多種方式向轄區居民宣傳居民醫保的相關政策，實行床頭卡獨立識別，病案專人管理，使居民醫保在規范，有序，健康的軌道上運行。

　　二、20xx年工作設想及計劃

　　1、不斷提高服務水平，優化就醫環境。

　　隨著我院新的病房樓投入使用，加之各種新設備的購買以及人員的培訓和學習，我院的就醫條件將發生巨大變化。因此，我們更要抓好醫保病人的服務質量，以期在去年完成xx萬元（包括離休和統籌）的基礎上力爭達到萬元（包括離休和統籌）。

　　2、加強管理與培訓，嚴格掌握醫保政策。

　　在20xx年里要不斷完善科室及相關人員配置，將相關政策逐步完善。由于我院臨床工作人員對醫保政策理解程度不一，掌握程度參差不齊，導致在實際工作中存在較多問題。因此在即將到來的20xx年里將加強對有關人員的培訓，嚴把入院關，層層負責，確保醫保政策的順利、健康、有序的發展。

　　3、做好離休干部的服務工作，確保等級評定順利過關。在新的一年里，我們將一如既往地為離休干部服務好，這不僅是關醫療服務和經濟效益問題，更是醫院建設與社會效益的問題。在即將開始的等級評定工作中，我們將針對我院存在的備藥率低、病歷本書寫不完整、醫保知識掌握不夠等問題開展專項工作。并力爭在藥品費用監控，合理用藥，合理檢查上有所突破。

　　這一年我院的醫保工作取得了一定的成績，同時也存在著一些問題，但我們深信在新的一年里，在醫保局的大力支持下，在院領導的正確領導下，依靠每一個醫保工作者的共同努力，我們一定會把這項工作完成的更加出色，使每一個參保人員都真真切切感受到醫保政策的好處，為創建和諧張家口作出自己的貢獻。

　　醫保工作總結 篇7

尊敬的各位領導、同志們：

　　您們好！

　　過去的一年，我們醫保處全體人員認真學習文件精神，緊緊圍繞服務宗旨，創新廉潔意識，結合我科實際情況，以優質的服務贏得患者的高度贊譽。

　　一、全心全意做好本職工作

　　20xx年，科室共報銷新農合病人4999人，報銷額約543萬，菏澤市職工300人，報銷額約160萬，菏澤市居民xx人，報銷額約7600元，牡丹區職工545人，報銷額約224萬，牡丹區居民292人，報銷額約51萬，各類醫保優撫126人，報銷額21萬。

　　二、努力提高服務禮儀素養

　　以精心管理為手段，以精心服務為宗旨，以精湛技術為保障，以精英隊伍為根本，高質量、高水平地搞好服務，讓服務對象充分感受到“關注、尊重、方便、誠信、溫馨”的人性化服務，始終有到家的溫暖，實現由滿意服務到感動服務的提升。

　　三、高度重視“兩好一滿意”服務品牌的創立

　　科室深入貫徹“兩好一滿意”活動的各項規定，建立一系列“兩好一滿意”活動的文化氛圍，如：

　　服務理念：“以患者為中心、以質量為核心”；

　　服務宗旨：“全心全意為患者服務”；

　　工作目標：精益求精、遵紀守法、愛崗敬業、團結協作、共同提高。

　　新的一年，我們將從以下幾個方面做好工作：

　　一、做好醫保政策宣傳

　　醫保各項政策規定較細，報銷手續相對繁瑣，醫保處全體人員熟練掌握報銷流程，準確理解醫保政策，并利用宣傳頁、溫馨提示等向醫務人員和患者做好宣傳，科室人員還深入病房，在稽查病人的同時向病人及親屬宣傳醫保政策，使病人詳細了解醫保知識，及時登記報銷。

　　二、及時調整工作重點，狠抓內部管理。

　　把握好醫保準入關，辦理住院手續時，首診醫生必須認真核實人，證，卡是否一致，醫保辦人員及時核實，發現冒名頂替及掛床現象嚴肅處理，拒付報銷費用。把握好醫保統籌費用關，合理檢查，合理用藥，合理治療，對出院帶藥，超范圍檢查和用藥，超出費用按醫院規定由科室和個人承擔。對收費項目不清或將不報銷項目開成報銷項目的罰款到科室。

　　三、充分發揮醫保辦在醫院管理工作中的'作用

　　發揮在醫保管理中的協調作用，醫保辦處于“醫、保、患”三方的焦點位置，一手托三家，即要維護三方利益，又要協調三方關系，醫保辦總是處于焦點之中，一個問題往往涉及多個方面，醫保辦牽頭協調，理順關系。發揮醫保管理工作中監督指導作用，醫保工作政策性強，醫務人員在為參保病人服務時，一切醫療活動要在醫保政策的范圍下進行，否則就要觸碰“醫保高壓線”、造成醫保違規，醫保辦會定期不定期巡視督查，及時發現及時處理，做到防患于未然。方寸小世界，人生大舞臺！在醫保科這個小小的辦公室里，我們用努力的工作實現著我們自己的人生價值，默默的為醫院的發展做出我們自己的貢獻！

　　醫保工作總結 篇8

　　一、窗口醫療費用報銷人數急劇增加，醫療費用日趨復雜。以前每年的5、6月份是窗口醫療費用報銷人數比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因：

　　1、職工醫保卡的發放速度慢，導致很多人可以享受醫保待遇了，但因沒有醫保卡只能由參保人員自己墊付來窗口報銷；

　　2、參保人員在異地發生的醫療費用增多。異地安置人員的醫療費用在總醫療費用中占的比重越來越大，因為無法聯網結算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區醫保政策不同，使醫療費用審核繁瑣而復雜，從而加大了審核難度；

　　3、近年因外傷引起的醫療費用逐年增多，且情況非常復雜。為嚴把醫保基金的支出關，我們加強對定點醫療機構外傷醫療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫保基金的流失。

　　二、定點單位聯網結算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發生的醫療費用也成倍增長，醫療費用的審核壓力日益加大。醫療費用審核中主要存在以下方面的問題：

　　1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。

　　2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥；

　　3、未嚴格執行《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的相關規定。

　　針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫療機構、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監督定點單位的醫療服務行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫療費用審核和結算方式，比如醫療費用抽樣審核和單病種結算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫保基金支出，完善醫療保險管理機制，力爭使醫保管理和服務水平再上一個新臺階，樹立社保經辦機構的新形象。

　　XX年9月，職工醫療保險科共審核醫療費用414058人次，總醫療費用達7541。31萬元，其中窗口醫療費用報銷615人次，審核醫療費用235。72萬元，剔除不符合醫保基金支出的.費用56。17萬元；審核定點單位聯網醫療費用413443人次，審核醫療費用7305。59萬元，剔除定點單位不合理醫療費用29。04萬元；撥付定點單位聯網醫療費用達3319萬元；辦理困難群眾社會醫療救助40人次，救助費用達17。74萬元；收回社會醫療救助券11。23萬元；辦理各類信訪回復18件。

　　9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規定配（售）藥品、將非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調查取證。通過取證發現該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫療文書的手段騙取基本醫療保障基金，情節嚴重。根據有關規定，勞保局從9月8日起取消該單位醫保定點零售藥店資格，三年內不得重新申請定點，并追回違規支出的醫保基金。為了這是我區打破定點醫院、定點藥店“終身制”，全面推行醫保定點準入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴重違規行為的醫療機構亮出“紅牌”。

　　本月職工醫療保險科完成了職工醫保相關內容的iso900質量管理體系作業指導書，共15項內容，其中非許可審批權類9項，行政監管類3項和其他權類3項，這是職工醫療保險科推行權利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫療保險、工傷生育保險藥品目錄》（XX）的順利實施，職工醫療保險科于9月19、20日會同區勞動保障學會組織了我區區級以下定點醫療機構、定點零售藥店醫保管理人員業務培訓，指導該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩過渡。

　　下一步科室的重點工作是做好新《藥品目錄》實施的宣傳解釋工作，并針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決；配合市局做好市民卡“一卡通”實施的準備工作，為明年“一卡通”的順利實施打好基礎。

　　醫保工作總結 篇9

　　20xx年在我院領導高度重視下，按照醫保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效，現將我院醫保科工作總結如下：

　　一、領導重視，狠抓落實

　　為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。

　　為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。大大減少了差錯的'發生。

　　二、措施得力，完善規章

　　為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費我院一是在院外公布了醫保就診流程圖，醫保、病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。

　　為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

　　三、改善服務態度，提高醫療質量。

　　新的醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰.及時傳達新政策和反饋醫保局審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

　　在辦理職工醫療保險手續的過程中，始終把“為參保患者提供優質高效的服務”放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，實行一站式服務，當場兌現醫療補助費用，大大提高了參保滿意度。

　　四、工作小結

　　通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。20xx年收治醫保、居民醫保住院病人9人，總費用萬余元。大大減輕了群眾看病負擔。

　　在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保農合人員服務，力爭把我院的醫保工作做得更好.

　　五、下一步工作要點

　　1、加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民。

　　2、做好與醫保局的協調工作。

　　3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。

　　醫保工作總結 篇10

　　xx年是我國深化醫藥體制改革，實現三年目標的最后一年。上半年我縣醫保中心在縣政府的正確領導下，在勞動保障局的精心指導下，以科學發展觀為統領，積極開展創先爭優活動，貫徹國務院關于深化醫藥衛生體制改革的有關要求，以人人享有基本醫療保障為目標，完成基本醫療保險市級統籌工作任務，不斷完善城鎮職工和居民醫療保險政策，推進基本醫療保險制度銜接轉換，進一步提高基本醫療保險參保率和待遇水平，提高醫療保險管理服務水平。

　　一、工作目標完成情況

　　1、參保擴面進展情況：截止

6月底，全縣共有參保單位3461家，參保人員124944人，繳費人數114776人，其中：國家機關事業單位304家、18797人，企業(依照企業繳費事業單位)3457家、64189人(基本醫療保險46861人，外來務工11362人，住院醫療保險5966人)，靈活就業人員參保31790人，比xx年凈增3815人，完成年度考核(目標)任務的89.87%。

　　2、醫保基金收支情況：

1到6月份共征繳醫保基金9496.07萬元，其中統籌基金4945.66萬元，個人帳戶3233.79萬元，公務員補助基金927.74萬元，重大疾病救助金388.88萬元。累計支付醫療費7535.80

　　萬元。

　　3、醫保基金結余情況：結余基金

48001.03萬元，其中：統籌基金結余30146.96萬元，個帳結余11692.56萬元，公務員補助金結余4527.81萬元，重大疾病救助金結余1633.70萬元。

　　4、截止

6月份城鎮居民參保21133人，已到位醫療保險資金0.31萬元，其中參保人員繳費3100元。上半年共有27146人次，7494位參保人員享受到城鎮居民基本醫療保險，符合醫療報銷有效費用900.77萬元，醫療保險資金支付493.77萬元，其中住院和門診大病報銷有效費用547.53萬元，醫療保險資金支付369.74萬元，結報支付率為67.53%。

　　二、主要工作情況

　　(一)立足于保障和改善民生，完成醫保市級統籌，進一步提高了醫保待遇水平，方便參保人員大市內就醫

　　為加快推進基本醫療保障制度建設，進一步提高基本醫療保險統籌層次，增強基本醫療保險公平性，不斷提升醫療保障服務能力和保障水平，加快推進基本醫療保險體系建設。進一步方便醫保參保人員就醫，提高其醫保待遇，上半年，醫保中心根據省、市相關政策，為完成基本醫療保險市級統籌工作任務，提前做了大量工作。完成了中心系統市級統籌的開發、升級;對疾病、藥品、診療三大目錄庫的對照等工作;同時，醫保中心對中心職責分工、協議簽訂、操作辦法制訂、網絡互聯、窗口設置、宣傳等各項準備工作也做了充分準備。另外，為了更好的配合寧波大市范圍內基本醫療保險市級統籌工作。保證市級統籌的順利開展，新老政策的順利銜接，醫保中心出臺了《關于寧海縣職工基本醫療保險市級統籌的實施意見》、相關辦法和政策指南。并通過報紙分期刊登政策問答、電視流動播放等方式，使參保人員盡早熟悉城鎮職工基本醫療保險市級統籌的政策，便于參保人員享受醫保待遇。市級統籌工作的順利進行，大大方便了參保人員異地就醫，有效減輕參保人員的醫療費負擔。

　　(二)加強醫療保險審核管理，規范基金支付管理，有效維護基金的安全運行，做好醫療保險異地就醫結算工作

　　近年來，隨著醫保擴面工作的有效開展，企業門診統籌制度的實施，醫療保險異地就醫結算工作的開展，醫保就醫規模不斷擴大。醫療管理股克服人手少、工作量加大等困難，每月及時審核定點醫療機構上傳費用，嚴格按照醫保待遇規定進行費用審核，掌握支付范圍和標準，對于零星報銷審核做到初審、復審，嚴格把關。同時，為方便寧波異地參保人員的異地結算，中心順利開展醫療保險異地就醫結算工作，截止6月底，我縣受理異地定居于寧海的寧波醫保參保人員零星報銷445人次，共219人。總費用45.24萬元，基金支付39.31萬元。我縣醫保參保的`異地定居人員共有389人次在寧波海曙醫保中心結算，總費用85.08萬元，基金支付73.23萬元。

　　(三)加大“兩定”機構費用稽核力度，對兩定單位實行年度考核。

　　為強化對定點單位的監督管理，中心建立了稽核檢查制度，采取平時檢查與定期檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對“兩定”機構進行嚴格檢查，利用醫保網絡實時檢查各定點單位發生的醫療費用，重點跟蹤監察高額醫療費用病例。對于違規及不合理的費用，堅決剔除。醫保中心于xx年5月—6月會同相關部門、對縣內49家定點醫療機構、19家定點零售藥店進行現場考核、綜合評分。

　　(四)緊密結合縣勞動保障局開展的“三思三創”主題教育活動以及廉政風險防控機制建設工作，提升工作人員基本素質，進一步提升醫保管理服務水平。

　　三、下半年的重點工作

　　1、全市醫保一卡通工作;

　　2、針對基本醫療保險市級統籌新政策實施帶來的變化，結合日常醫療管理實際，需要對定點單位醫保醫療服務協議進行修訂;

　　3、加大宣傳力度，為城鎮職工基本醫療保險制度的實施制造良好社會氛圍，方便參保人員享受醫保待遇，力爭完成市里下達的擴面指標;

　　4、針對參保對象實際，開展多層次宣傳培訓;

　　5、認真排查個人和單位廉政風險點，制定嚴格的防控機制。

　　醫保工作總結 篇11

　　一年來在縣委、縣政府的領導下，在市醫療保障部門的正確指導與關心下，在局領導班子的高度重視與大力支持下，全所同志緊緊圍繞我局年初制定的連續實施八四四工程和詳細工作目標的要求，以學、轉、促活動為契機，以服務于廣闊的參保患者為宗旨，團結協作共同努力，我縣的醫療保險工作健康平穩的運行，現就一年來的工作總結如下：

　　一、轉變工作作風、樹立服務觀念

　　醫療保險工作的宗旨就是服務于廣闊的參保患者，為廣闊的`參保人員服務，不應成為一句空洞的口號，在詳細工作中需要有一支敬業、奉獻、廉潔、高效、樂于為參保患者服務，喜愛醫療保險事業的工作人員，因此，依據縣委要求，根據我局開展學、轉、促活動的實施方案精神，全所同志樂觀參與每次局里支配的集體學習活動，通過學習，結合醫療保險工作的實際，在思想觀念，工作作風，工作方法上力爭實現三個轉變，樹立三個觀念，即轉變思想觀念，樹立大局觀念，識大體、顧大局，緊跟時代步伐。醫療保險工作的目的就是要切實讓廣闊的參保患者有病準時得到治療，發生的醫療費用根據政策規定準時的得到報銷，通過工作人員的辛勤工作，讓廣闊參保人員滿足，促進我縣社會穩定；轉變工作作風，樹立服務觀念。醫療保險工作的宗旨是：服務于廣闊的參保患者，因此，我們以為參保患者服務為中心，把如何為參保患者供應優質服務貫穿于工作的始終，工作中堅持公正、公正、公開的原則，客觀公正，急躁細致，常常加班加點是很平常的事了，有時為了工作加班到深夜兩、三點鐘；轉變工作方法，樹立責任觀念，醫療保險改革是一項全新的工作，沒有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細學習政策理論的同時，努力學習業務學問以便能嫻熟把握醫療保險工作的有關政策，提高業務水平，以對事業對參保人員負責的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫療保險基金，節約醫療費用開支，努力使醫療保險基金的風險損失降為零。

　　二、突出經營意識，仔細做好醫療保險基金的收繳和管理工作。

　　在基金收繳工作中，我們堅持應收盡收，削減流失的原則。征繳工作確定工資基數是關鍵，征繳醫療保險費是難點。因此，我們首先把參保單位上報的參保人員基本狀況，特殊是月工資基數進行仔細核對，要求參保單位把本人簽字的工資表報上來，經我們審核確定后，參保單位再按政策規定比例繳納醫療保險費，有的單位為了少繳納費用，借口找出各種理由不照實上報工資基數，但我們很急躁，他們跟我們磨，我們不厭其煩地講政策，講原則，我們認為，既然領導和同志們信任我們，讓我們從事醫療保險工作，我們就應盡職盡責，克服各種困難，假如造成基金損失是我們的責任。由于參保單位特殊是非縣財政撥款的企事業單位，經濟實力參差不齊，有的單位繳納一個月或一個季度以后，遲遲不再續繳，針對這種狀況，我們一是不怕丟面子，不怕磨破嘴，樂觀追繳直到單位繳納了費用為止；二是不定期召開催繳醫療保險費會議，要求欠費單位主要負責人和會計參與，組織他們一起學習《社會保險費征繳暫行條例》并以事實說明醫療保險改革給單位和參保職工帶來的諸多好處，通過我們急躁細致的工作，經濟效益較差的單位也能克服困難，想方法繳納了應繳的醫療保險費。到年底，參保單位個，占應參保單位的，參保職工人，占應參保人數的，其中在職人，退休人，超額完成掩蓋人數人的目標。共收繳基本醫療保險金萬元，其中單位繳費萬元，個人繳費萬元，共收繳大病統籌基金萬元，其中單位繳納萬元，個人繳納萬元。

　　三、穩步擴面，解決困難企業的醫療保障問題。

　　有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細學習政策理論的同時，努力學習業務學問以便能嫻熟把握醫療保險工作的有關政策，提高業務水平，以對事業對參保人員負責的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫療保險基金，節約醫療費用開支，努力使醫療保險基金的風險損失降為零。

　　醫保工作總結 篇12

　　今年3月底區醫保局組建后，堅持將打擊欺詐騙保作為首要工作任務來部署落實、強力推進，在全區范圍內掀起打擊欺詐騙保專項治理行動高潮，取得了一定的工作成效。現將有關工作開展情況匯報如下：

　　一、階段工作成效

　　截止6月14日，我區共檢查143家定點醫藥機構，共處理39家定點醫藥機構(其中：13家公立醫療機構、10家非公立醫療機構、18家藥店和個人1戶)，追回基金總額達60.25萬元(其中：核減、拒付金額33.37萬元，按協議處理金額20.53萬元，行政處罰5.5萬元)，約談整改29家，暫停結算16家。有效維護了醫保基金安全。

　　二、主要工作舉措

　　(一)強化領導、周密部署。成立貴池區醫保局打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，醫保局局長任組長，分管副局長任副組長，兩個醫療保險經辦機構負責人和稽核科室負責人為成員的專項治理領導小組，負責指導協調專項檢查工作。領導小組下設兩個專項檢查小組，承擔具體檢查、處理工作。設立投訴舉報固定電話、電子信箱，安排專人負責接聽、受理工作。

　　(二)加強宣傳、營造氛圍。4月17日與市醫保局聯動，在城區秀山門舉辦了大型“池州市(貴池區)打擊欺詐騙取醫保基金政策宣傳暨專項治理行動”宣傳活動。設宣傳咨詢臺，分別就打擊欺詐騙取醫保基金行為、打擊欺詐騙取醫保基金行為舉報辦法及獎勵政策、新農合及大病保險政策、城鎮居民保險政策、城鎮職工保險政策、異地就醫結算政策等接受群眾現場咨詢;擺放打擊欺詐騙取醫保基金行為宣傳展板10張，印制并發放打擊欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵你問我答、職工醫療保險政策問答、居民醫療保險政策解讀、新農合及新農合大病保險解讀、新農合知識簡介等宣傳單5000余份;與定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員代表100余家單位(個人)現場簽訂承諾書。

　　(三)制定方案、穩步推進。根據省、市關于《打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理方案》通知要求，結合我區實際，制定具體實施方案，做到真查真糾，堅決不走過場，不留死角。實施方案明確了檢查內容、方法、措施、時間節點，制定檢查記錄表，重點突出查什么、怎么查。結合日常稽核任務和專項治理工作計劃，統籌安排對城鄉醫療機構、零售藥店分步分類實施。

　　(四)加強培訓、嚴格執法。組織專項檢查組全體工作人員開展查前培訓、樹立法治思維，規范執法行為，扎實做好查前各項功課。明確工作紀律，嚴格遵守廉政規定，對檢查中發現的問題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。對接到具體舉報線索的，一律成立聯合調查組，一查到底。經查實的，依法依規頂格處理。

　　三、下步工作安排

　　(一)進一步加大宣傳力度。組織全局工作人員繼續開展全方位廣泛宣傳。安排宣傳員進醫院、進藥店、進鄉村、進社區發放宣傳手冊，上門入戶宣講。通過報紙、網絡等主流媒體公布查處的典型案例，進一步擴大基金監管、打擊欺詐騙保等法規和政策的知曉面，打一場反欺詐騙保的“人民戰爭”。

　　(二)進一步加大治理力度。加強飛行檢查力度，隨機抽取醫藥機構，直奔現場開展突擊檢查，鎖定騙保證據，依法處理。加大對亂檢查、亂開藥、亂收費的'監控力度，整治跑冒滴漏，正確引導醫藥機構合理用藥、合理檢查。全力推進信息化建設，力爭8月份完成全區定點零售藥店智能監控系統改造，提升我區醫保適時監控和智能審核水平。7月底，對全區鄉鎮衛生院、村級衛生室、鎮街零售藥店完成全面檢查，8月底，對民營醫療機構完成全面檢查，9月份，適時開展回頭看檢查工作。

　　(三)進一步完善長效機制。打擊欺詐騙保，是一場持久戰，必須長抓不懈，持續推進。10月份，全面總結專項治理中好的經驗和做法，對發現的問題進行認真剖析，分析原因，找準癥結，完善制度，從而構建“不敢騙、不想騙”的監管新格局。繼續保持暢通舉報渠道，及時受理群眾反映的問題，堅決管好人民群眾的“救命錢”。

　　醫保工作總結 篇13

　　今年以來，在區人力資源和社會保障局的領導下，在市級業務部門的指導下，我中心緊緊圍繞20xx年醫療保險工作重點，貫徹落實醫療保險市級統籌工作，不斷完善醫療保險政策，進一步提高醫療保險待遇水平，加強基金監管，提高醫療保險管理服務水平，促進醫療保險健康持續發展。現將我區20xx年醫療保險工作總結如下。

　　一、基本運行情況

　　(一)參保擴面情況

　　截至12月底，全區參加城鎮醫療保險的人數為XX人，比去年年底凈增X人，完成市下達任務(凈增X人)的X%。其中城鎮職工參保XX人(在職職工XX人，退休職工XX人)，在職與退休人員比例降至2.4：1，城鎮居民參保XX人(其中學生兒童XX人，居民XX人)。

　　(二)基金籌集情況

　　截至12月底，城鎮職工基本醫療保險收繳基金XX萬元，其中統籌基金XX萬元(占基金征繳的66.6%)，個人賬戶XX萬元(占基金征繳的33.4%)，大額救助金征繳Xx萬元，離休干部保障金XX萬元。

　　(三)基金支出、結余情況

　　城鎮職工醫療保險基金支出實際應支與財務支出不同步，財務支出要滯后，截止目前財務支出到20xx年6月底，20xx年下半年暫未支出，因此實際的應支情況更能反映今年的實際運行情況。

　　至12月底財務(統籌支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，還有部分未支)支出XXx萬元，其中統籌金支XXx萬元(財務當期結余XX萬元)，個人賬戶支XX萬元。其中，涉及20xx年的費用XX萬元，統籌應支付XX萬元，實際墊付XX萬元(不含超定額和保證金)。

　　實際應支XXx萬元，其中統籌應支XXx萬元(結余XX萬元)，個人賬戶應支XX萬元;大額救助應支Xx萬元(結余Xx萬元);離休干部保障金應支XX萬元(結余Xx萬元)。

　　二、參保患者受益情況

　　今年，城鎮職工住院XX人，住院率X%，住院人次XX人次，醫療總費用XXx萬元，次均人次費XXx元，統籌支出XXx萬元，統籌支出占住院總費用的X%;享受門診大病的患者有XX人次，醫療總費用XX萬元，統籌支付XX萬元(門診報銷比例達X%)，門診統籌支出占統籌總支出的X%;大額救助金支付Xx人次，納入大額統籌的費用為Xx萬元，大額應支Xx萬元;20xx年離休干部Xx人，離休干部長期門診購藥Xx人，門診總費用Xx萬元，離休人員定點醫院住院Xx人次，總費用XX萬元。離休干部住家庭病床Xx人次，醫療費用Xx萬元。

　　三、主要工作

　　(一)貫徹落實幾項重點工作，不斷提高基本醫療保障水平。做好檔案整理歸檔工作。在局領導的大力支持下，區醫保處按照市局要求購置了標準的檔案裝具，并組織各科室檔案專管員到市局學習，做到整檔標準化、統一化，截止12月底各科室的檔案歸檔工作已進行至7.8月份，基本結尾。開展考察調研。了解醫保市級統籌的政策銜接、網絡建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。

　　及時處理職工醫保市級統籌遺留問題。按照職工醫保市級統籌的有關要求，對我區存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。

　　實行了周例會制度，每周召開主任辦公會，對上周工作及時總結，對下周工作及時安排，做到今日工作今日畢。

　　完成下半年的門診慢性病的評審工作，20xx年1月份新增特疾病號Xx人，12月份底新參評Xx人，通過Xx人，通過率X%(其中申報惡性腫瘤和透析的患者共有X人，通過并享受的有X人)。截至20xx年底特疾病號固定門診購藥XX人。

　　(二)完善協議，加強兩定機構管理

　　截止目前我處共有定點醫療機構X家(其中X家醫院，X家門診)藥店Xx家，進入3月份以來，我處聯合市醫保處對全市X家定點醫院和全部定點門診、藥店進行考核。截止12月份之前的個人報銷已經完成，共報銷Xx人次，基本統籌支付Xx萬余元，大額支付Xx萬余元，超大額支付X萬余元。轉外就醫備案人員Xx人，在職Xx人，退休Xx人。向省內轉院的有Xx人，向省外轉的有Xx人。

　　異地就醫政策有重大突破。濟南異地就醫聯網結算政策出臺以來，很大程度上解決了重病患者的醫療負擔。最近這一政策又有新變化，為了擴大患者就醫范圍，濟南由原來的X家定點醫院增加為現在的X家，上半年共有Xx人次享受這一惠民政策。

　　通過建立定點醫療機構分級管理衛生信用檔案來加強對定點醫療機構的管理，促進醫療機構提高醫療服務質量，控制不合理醫療費用支出。在對定點的監控上實現網絡監控與實地稽查相結合、日常檢查與不定期抽查相結合、明查與暗訪相結合。截止12月底，共計查出醫院違規X次，違規定點藥店X家，經過調查核實剔除不屬于醫保支付范圍的意外傷害X例，對于違規情況嚴重、違規次數頻繁的醫院給予暫停其定點醫療資格的處罰，對違規的藥店視情節進行相應處罰扣除保證金，對多次違規的，取消醫療保險定點資格。在個人報銷審核中，剔除不予報銷的有X例，涉及金額約X萬元。

　　(三)夯實基礎服務工作，提高整體經辦水平

　　1、加強網絡建設。市級統籌之后軟件系統及管理方式、方法有較大改變，綜合科要做好升級前后的銜接工作以及醫院等醫療機構的解釋說明工作，為統籌后的工作做好鋪墊，以便加快工作效率。

　　2、收繳、報銷做好政策的銜接工作。統籌后的參保政策、報銷政策也有小幅度的變動，保險科、醫管科根據市級統籌文件規定，領會文件精神，及早掌握新政策、新規定并做好對參保人員的解釋說明工作。

　　四、醫療保險工作中存在的主要困難及解決辦法

　　醫療保險已實現了無縫隙覆蓋，擴面工作已完成了它歷史性的任務，醫療保險今后工作的重點將是“促征繳”與“減支出”以便維持“收支平衡”，這是工作重點也是難點。

　　1、促征繳工作。收不上來就支不出去，職工參保總人數是Xx，其中繳費的只有XXx人的在職職工(退休人員不繳費)，且退休人員的個人賬戶計入金額都由單位繳納部分劃入，統籌金收入占基金總收入的X%，而統籌金支出卻占基金總支出的X%，且企業欠費、靈活就業人員、下崗職工斷保現象時有發生，造成基金征繳困難，統籌金難以維持收支平衡。居民斷保現象更是嚴重，居民連續繳費意識不足。

　　2、醫療保險的'管理工作依然面臨著嚴峻的考驗，一方面定點醫療機構、定點零售藥店數量增加，參保人員不斷增多，老齡化嚴重，住院病號逐年增多，定點醫院對費用控制的意識不強，力度不大，醫療費用連年增長，某些定點單位、參保人員受利益驅使，想方設法套取醫保基金。另一方面醫保處各科室工作人員有限，工作量急劇增加，由于缺乏計算機、醫學、統計等專業性人才，工作效率得不到有效提高，給經辦機構帶來了極大的考驗。我們的醫療管理和醫療結算方式要與時俱進，急需進行付費方式的改革。

　　五、科學謀劃，求真務實，繼續做好明年的醫療保險工作

　　以科學發展觀為統領，以中共中央、國務院新醫改文件為指導，以《社會保險法》實施為契機，按照規范化、人性化、制度化的要求，為全區經濟發展和社會進步做出新貢獻，促進全區醫療保險經辦工作再上新臺階。

　　(一)夯實兩個基礎，進一步提高醫療保險管理水平

　　醫療保險工作直接面對廣大人民群眾，全部政策都體現在落實管理服務上，經辦責任重大。必須下大力氣夯實經辦機構建設和提高指標監控水平兩項基礎工作。

　　一是加強經辦機構規范化建設。著力規范窗口建設，提高醫保經辦水平，按照統一標準、簡化程序的原則，繼續優化業務流程，確保各個環節銜接順暢，為參保人員提供優質、高效、便捷的醫保服務。進一步健全內控制度，嚴格執行社保基金財務會計制度，確保基金安全完整。

　　二是提高指標監控水平。建立健全指標監控體制，細化涉及醫療保險費用的各項指標，根據系統即時檢測并做好統計分析報表，通過分析各項指標的變量，掌握醫療機構的醫保工作運行情況，及時發現問題，確保基金安全運行。

　　(二)加大醫保審核力度，確保基金安全完整

　　通過建立健全違規舉報獎勵制度等方式，充分發揮社會輿論監督作用，對單位和個人套取社保基金行為進行監督檢查，加大對定點機構、藥店的查處力度，按規定給予相應處理，確保基金安全。做好醫療費用審核、稽核力度，進一步優化審核流程。

　　(三)抓好幾項重點工作的貫徹落實

　　一是做好城鎮職工、居民基本醫療保險門診統籌相關工作。根據職工門診慢性病病種費用以及用藥情況，詳細分析可行的費用控制方法和付費機制，完善監督管理措施，防范基金風險，確保門診統籌順利推進、安全運行。

　　二是進一步加強定點醫院的監督管理，全面落實定崗醫師制度，考試合格的醫師建立醫師數據庫，醫師信息和病號住院信息一同上傳至醫保中心，醫保中心對醫師的超定額、違規等情況進行相應扣分，根據醫師得分情況對定崗醫師進行相應處罰。完善定點醫院服務協議和醫療費用結算辦法，對定點醫院實行信譽等級管理，引導其加強自我管理。

　　三是做好醫療付費方式改革的測算摸底工作。為醫療付費方式改革做好調研，提供事實依據。

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