店面出租合同合集11篇

　　隨著人們法律意識的加強，我們用到合同的地方越來越多，合同協調著人與人，人與事之間的關系。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？以下是小編整理的店面出租合同，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　店面出租合同 篇1

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲乙雙方本著平等互利的原則，協商一致簽訂本合同

　　1、甲方自愿將坐落在________共________間店面），租給乙方使用，乙方愿意承租。

　　2、本店面每月租金為________，并交房租押金________整。

　　3、乙方半年房租一次性交清。（注：提前十天付半年租金）

　　4、本店租期從___年__月__日起至___年__月__日為止。

　　5、簽訂合同后，乙方經營汽車美容，乙方不能以任何方式轉租給他人使用，如轉讓給別人押金不退，并有權收回店面。如乙方要裝修店面，不準破壞房屋結構，合同期滿后，乙方不準把裝修材料拆走，（包括辦公室、地板）如果拆走甲方不退回押金，乙方要按國家規定營業，做到文明經商，并按時繳納工商、稅務、物管費、衛生費、水費、電費、乙方不準拖欠。

　　6、乙方如果違反其中任何一條，甲方不退押金，并有權收回店面。

　　7、如乙方在租賃期內，合同租用期未滿甲方不退回押金。

　　8、甲方在合同期內，不能將此店面轉租給他人，否則一切損失由甲方負責。

　　9、合同期滿后如乙方要繼續租，根據市場價格調整，乙方有優先租用房屋，并經過甲方同意，雙方重新訂協議。

　　10、本合同一式二份，自簽訂日生效。

　　出租方（甲方）簽字： 聯系電話：_________

　　承租方（乙方）簽字： 聯系電話：_________

　　合同簽訂時間：_________年_________月_________日

　　店面出租合同 篇2

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　1、雙方經協商將坐落于碼道中路號門面店房，朝南一間面積計出租給乙方，租期為________年。租金每年元，乙方另需住宿和倉庫。甲方在四樓提供一長間帶衛生，租金每年元

　　2、租金按年支付，先付租金后使用房屋。

　　3、乙方在租賃期內使用的水費、電費自負。水費、電費按甌北出租屋市場價計算。

　　4、本房屋租賃期內乙方只有使用權，沒有其它權利，不得轉租給他人。

　　5、乙方如租賃期未滿，不使用時，應提前一個月向甲方聲明，甲方如自己使用房屋也得提前一個月向乙方提出聲明。

　　6、乙方在租賃期內，所租房屋如有損壞，照價賠償。

　　7、乙方在租賃期內，所發生一切糾紛等事項自行負責，與甲方無關。

　　8、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，經簽字后生效。

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　________年____月____日________年____月____日

　　店面出租合同 篇3

　　出租方（甲方）：__________

　　承租方（乙方）：__________

　　甲、乙雙方經友好協商，就店鋪出租事宜達成以下店面出租協議：

　　一、甲方將自己位于號的店鋪出租給乙方使用，建筑面積為__________平方米，乙方可在不將石板材地板破壞的情況下對店面進行裝修。

　　二、店鋪月租金為__________元人民幣（大寫：__________），含水電費。店鋪出租給乙方后，乙方同意不將店鋪用作違法經營。

　　三、乙方在__________年__________月__________日前一次性向甲方支付店面租金共計人民幣__________元，（大寫：__________），店租自7月1日起開始計算，每半年交付甲方。

　　四、如乙方逾期交付轉讓金，除甲方交鋪日期相應順延外，乙方應每日向甲方支付租金的千分之一作為違約金，逾期30日的，甲方有權解除合同，并且乙方必須按照租金的`10%向甲方支付違約金。如果由于甲方原因導致合同中止，甲方同樣承擔違約責任，并向乙方支付租金的10%作為違約金。

　　五、如因自然災害等不可抗因素導致乙方經營受損的與甲方無關。如遇政府規劃等原因導致合約無法繼續履行時，如租期未結束，甲方退還乙方剩余的租金。

　　六、本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。

　　另注：如甲方出租店面時有隱情，（比如事先知道這地方要拆遷或是有其它會給甲方經營造成影響的問題，但在出租時未能如實告知乙方），乙方有權解除合同并要求甲方退還租金。

　　甲方簽字（蓋章）：__________乙方簽字（蓋章）：__________

　　身份證號：____________________身份證號：____________________

　　日期：__________

　　__________年__________月__________日

　　店面出租合同 篇4

　　甲方（出租人）：_____________

　　乙方（承租人）：_____________

　　甲方位于_____________原百貨大樓的六樓有一套住房，約 _____________m，乙方因承包百貨大樓一二層開設_____________服飾超市，特向甲方提出租用該套住房，現就有關租房事項甲乙雙方達成如下協議：供雙方遵照執行。

　　1、由于住房幾年無人居住__，部分設施及裝修已遭破壞，所以，乙方必須自行裝修改造。甲方免收一年房租費。

　　2、租用期限_____________年，即：從__年______月______日起到_____________年______月______日止，收費年限從__年______月______日起，只交_____________年。

　　3、租金，每____元，共____元整。簽定合同時一次性交清。

　　4、租用期間，乙方不得損壞房屋結構和水電設施，如有損壞，乙方必須自覺修復或更新。租用期滿后，乙方所裝修和增設的門窗等，一律歸甲方所有，如乙方仍需繼續租用，可以續交租金每____元，或再行協商。

　　5、乙方在租用期的水電費由乙方自主到供水、供電部門交費，用電卡和水表如有損壞，由乙方負責修理或更新。

　　6、在租用期限內，甲方不得隨意收回該住房。如有違約，甲方應賠償乙方首次裝修____元，并退回未居住期的.租房費。乙方如有違約，提前退房，甲方有權不退所有已交的房租費和收授不能搬走的裝修設施。（主鐵防盜門、鋁合金推拉窗、防盜網）

　　7、此協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（簽字）：______ 乙方（簽字）：____________

　　證明人：____________

　　_____年_____月_____日

　　店面出租合同 篇5

　　出租方（以下簡稱甲方）：

　　承租方（以下簡稱乙方）：

　　甲方同意將自己產權店面出租給乙方，雙方在法律的基礎上，友好協商制定如下協議。

　　一、甲方座落在_____的店面約50平方米出租給乙方，租期叁年，自20_____年6月16日―20_____年6月15日止。

　　二、第1年的租金為叁萬伍仟元正，后2年的`租金在上年的租金基礎上浮增7%，合同期滿后，如甲方仍繼續出租店面，乙方享有優先權，但租金按當時的物價及周圍門市租金漲幅作適當調整。

　　三、乙方以現金形式向甲方支付租金，在雙方簽字后一次性支付。第一次為叁萬伍仟元整。

　　四、若租賃期間，因不可抗力的災害，雙方互不承擔責任。

　　五、本合同雙方簽字蓋章后生效，本合同一式貳份。甲、乙雙方各執1分。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　店面出租合同 篇6

　　甲方：（出租人）

　　乙方：（承租人）

　　1、雙方經協商將坐落于碼道中路46號門面店房，朝南一間面積計402出租給乙方，租期為________年。租金每年8000。00元，乙方另需住宿和倉庫。甲方在四樓提供一長間帶衛生，租金每年20。00元

　　2、租金按年支付，先付租金后使用房屋。

　　3、乙方在租賃期內使用的水費、電費自負。水費、電費按甌北出租屋市場價計算。

　　4、本房屋租賃期內乙方只有使用權，沒有其它權利，不得轉租給他人。

　　5、乙方如租賃期未滿，不使用時，應提前一個月向甲方聲明，甲方如自己使用房屋也得提前一個月向乙方提出聲明。

　　6、乙方在租賃期內，所租房屋如有損壞，照價賠償。

　　7、乙方在租賃期內，所發生一切糾紛等事項自行負責，與甲方無關。

　　8、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，經簽字后生效。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　________年____月____日________年____月____日

　　店面出租合同 篇7

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　甲乙雙方按照互利、互惠、平等、自愿、協商一致的原則，根據《民法典》的有關規定，簽訂以下店面出租協議書：

　　一、被租房屋為

　　二、租賃期限。租賃期為__年，從__年__月__日至__年__月__日。合同期滿后，甲方繼續對外租賃本房屋，乙方享有優先承租權，乙方必須在合同到期前壹個月，與甲方商議簽訂新租賃合同，否則按自動棄權處理，甲方有權另行發包。乙方在租賃期間如有人接收,須有甲方同意,方可轉讓他人,租賃合同與甲方簽定.

　　三、租金全年為__元，乙方必須一次性將租金交齊，交不齊則視為違約。乙方需預付水電費押金000元。合同到期結清水電費后，退還乙方。

　　四、租賃期房屋的`修繕。房屋屬人為的損壞由乙方及時修繕。

　　五、在合同履行期間，乙方與第三者發生的一切經濟、民事等糾紛，甲方概不負責。

　　六、在合同履行期間，乙方應保持所租房內外所有設施完好無損如果確需改造或增設其他固定設施，應征得甲方同意后再進行.

　　七、在合同履行期間，如有政策變化，市里統一規劃等其它原因需要拆除房屋，乙方接到通知一個月內合同即終止。乙方要積極配合不得向甲方提出任何要求。

　　八、在合同履行期間，要遵紀守法，講文明道德，自覺維護好室內外衛生。水、電費及社會公共收費由乙方自行繳納，服從市場管理。

　　九、乙方不得利用租賃的房屋進行非法活動，損害公共利益。合同終止后要及時搬出.

　　十、免責條件

　　如因不可抵抗的自然災害，使雙方或任何一方造成經濟損失的，任何一方均不得向對方提出索賠要求。

　　十一、本合同未盡事宜，依據《中華人民共和國民法典》的有關條款，經雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　十二、本店面出租協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。共同簽字之日起生效。如有違約,由違約方承擔一切責任.

　　甲方：_________乙方：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　店面出租合同 篇8

　　出租方（以下稱甲方）

　　法定代表人及身份證號：

　　注冊或居住地址：

　　電話：

　　承租方（以下稱乙方）

　　法定代表人及身份證號：

　　注冊或居住地址：

　　電話：

　　根據《中華人民共和國合同法》相關規定，經雙方友好協商，就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事，達成如下協議：

　　第一條：門面地址、面積

　　甲方所屬門面位于______，建筑面積__________㎡，使用面積__________㎡.

　　第二條：門面租期

　　門面租期自__年__月__日至__年__月__日。

　　第三條：租賃門面用途

　　1、乙方租賃門面為商業門面使用。

　　2、乙方向甲方承諾：在租賃期限內，未事先征得甲方的書面同意，并按規定報經有關部門核準，乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

　　第四條：門面租金支付方式

　　租金和租金交納期及條件：

　　1、每月租金為人民幣_____元（大寫），乙方每個月繳納一次租金。乙方可以支票或現金形式支付租金。

　　甲方開戶銀行：

　　收款人名稱：

　　帳號：

　　2、本合同一經簽署，乙方即應交納相當于1個月租金的押金。合同終止，乙方交清租金及水電、煤氣，電話等相關費用后，甲方即可退還乙方押金。若乙方提前解除合同，視為違約，押金不予退還。若乙方在承租期間給甲方房屋和相關設備造成損害，甲方有權從乙方押金中扣除維修和賠償費用。

　　第五條：其他費用

　　水電費、管理費、電話費、清潔費和維修費的繳費辦法：

　　1、管理費：甲方每月自行向有關部門交納；

　　2、水電費、煤氣費：乙方每月自行向有關部門交納；

　　3、電話費：乙方自行向有關部門交納。

　　4、維修費：租賃期間，乙方引致租賃物內與房屋質量有關的設施損毀，維修費由乙方負責；租賃物內家私、家電設備損毀，維修費由乙方負責。但正常磨損除外。

　　第六條：甲方的權利與義務

　　1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

　　2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營。

　　3、租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋，乙方應在租賃期滿后將上述房屋鑰匙交付甲方。

　　第七條：乙方的權利與義務

　　1、乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任。

　　2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修。

　　3、乙方經營過程中所產生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。

　　4、乙方不得利用上述房屋從事非法經營及任何違法犯罪活動。

　　5、按本協議第四條約定支付租金。

　　6、合同期滿，如甲方的租賃門面需繼續出租，在甲方向第三方提出的同一條件下，乙方享有優先權（但租金可隨社會物價指數變動而適當調整）

　　第八條：室內器材

　　甲方為乙方提供家具和電器如下：

　　電器類：空調機__臺，（型號：）冰箱___臺，（型號：）彩色電視機___臺，（型號：）等

　　家具類：床____張，書桌____張，沙發____套__張等

　　第九條：合同的變更和解除

　　1、乙方有下列情況之一的，甲方有權解除合同；

　　（1）未按約定期限交付租金，超過40天以上的。

　　（2）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自改變租賃門面的結構或用途，經甲方書面通知，在限定的時間內仍未修復的。

　　（3）在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自轉租或轉讓承租門面的。

　　（4）從事非法經營及違法犯罪活動的。

　　2、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同：

　　（1）甲方不交付或者遲延交付租賃房屋20天以上的。

　　（2）乙方承租期間，如甲方因該門面或房屋范圍內的土地與第三方發生糾紛或甲方與第三人之間的糾紛涉及到該房屋及房屋范圍內的土地，致使乙方無法正常營業超過20天的。

　　（3）甲方未經乙方書面許可，擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。

　　（4）租賃門面主體結構存在缺陷，危及安全的。

　　3、在租賃期限內，有下列情況之一的`，雙方均可變更或解除合同：

　　（1）甲、乙雙方協商一致，書面變更或解除本合同。

　　（2）因不可抗力因素致使房屋及其附屬設施嚴重受損，致使本合同不能繼續履行的。

　　（3）在租賃期間，乙方承租的門面被征收、征用或被拆遷的。

　　（4）因地震、臺風、洪水、戰爭等不可抗力的因素導致該房屋及其附屬設施損壞，造成本合同在客觀上不能繼續履行的。

　　第十條：違約責任及賠償

　　1、符合本合同第九條的約定，非違約方有權解除合同，并有權要求違約方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償對方的經濟損失。

　　2、乙方應如期交付租金，如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　3、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋，如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有權要求乙方對超期占用房屋支付租金和違約金（計算方法為：按當年租金折算日租金并加收百分之五的支付違約金），違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　第十一條：其他約定

　　本門面租賃合同如有不盡事宜，須經雙方協商補充規定，補充規定與合同具有同等效力。

　　本合同執行中如發生糾紛，應通過甲乙雙方協商解決，協商不成，可提請當地工商管理部門或人民法院裁決。

　　本合同經過雙方代表簽章后生效。本合同正本一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　出租方： 承租方：

　　法定代表人蓋章： 法定代表人蓋章：

　　身份證號： 身份證號：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　聯系地址： 聯系地址：

　　年月日

　　店面出租合同 篇9

　　甲方： (出 租 人) 乙方： (承 租 人)

　　1、雙方經協商將坐落于碼道中路46號門面店房，朝南一間面積計40m2出租給乙方，租期為三年。租金每年￥8000.00元，乙方另需住宿和倉庫。甲方在四樓提供一長間帶衛生，租金每年￥20xx.00元

　　2、租金按年支付，先付租金后使用房屋。

　　3、乙方在租賃期內使用的水費、電費自負。水費、電費按甌北出租屋市場價計算。

　　4、本房屋租賃期內乙方只有使用權，沒有其它權利，不得轉租給他人。

　　5、乙方如租賃期未滿，不使用時，應提前一個月向甲方聲明，甲方如自己使用房屋也得提前一個月向乙方提出聲明。

　　6、乙方在租賃期內，所租房屋如有損壞，照價賠償。

　　7、乙方在租賃期內，所發生一切糾紛等事項自行負責，與甲方無關。。

　　8、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，經簽字后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　店面出租合同 篇10

　　出租方(下稱甲方)：______

　　承租方(下稱乙方)：______

　　根據《中華人民共和國合同法》相關規定，經雙方友好協商，就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事，達成如下協議：

　　一、租賃門面描述

　　1、甲方將其擁有的座落于 門面房出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共_______ 平方米。

　　2、甲方必須保證對所出租的房屋享有完全的所有權，并且保證該房屋及房屋所在范圍內的土地使用權沒有用于抵押擔保。

　　二、租賃房屋用途

　　乙方租賃房屋為商業門面使用。

　　三、租賃期限

　　本合同租賃期為 年，自______ 年______ 月______ 日起至______ 年______ 月______日止。

　　四、租金及支付方式

　　1、租金為1300元每月，每月支付一次，租金應在每月的15日之前支付，押金為1000。

　　2、在租賃期內，因租賃門面所產生的水、電、衛生費由乙方自行承擔。

　　3、在租賃期的第一個月不收取租金，由乙方安排裝修，裝修期限為一個月，由第二月開始收取租金。

　　五、甲方的權利與義務

　　1、甲方應在乙方支付第一個月租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方。

　　2、甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營。

　　3、租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋。所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有，乙方應在租賃期滿后30日內搬離。

　　六、乙方的權利與義務

　　1、乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任。

　　2、乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修，甲方不得干涉。

　　3、乙方經營過程中所產生的費用、稅收、債務均由乙方自行承擔。

　　4、乙方不得利用上述房屋從事非法經營及任何違法犯罪活動。

　　七、續租

　　租賃期滿，乙方如有意續租，則乙方在同等條件下有優先租權。

　　八、合同的'變更和解除

　　1、乙方有下列情況之一的，甲方有權解除合同;

　　(1)未按約定期限交付租金，超過30天以上的。

　　(2)在租賃期內，未經甲方書面認可或同意，擅自改變租賃房屋的用途，經甲方書面通知，在限定的時間內仍未修復的。

　　(3) 當該店鋪(包含店鋪范圍在內的土地)因國家征收的原因，甲方可隨時收回店鋪，并且將押金返還，合同自動解除，乙方需無條件配合甲方在15天之內將店鋪收回。

　　2、甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同：

　　(1)甲方未經乙方書面許可，擅自將出租的房屋用于抵押或轉讓給第三方的。

　　(2)租賃房屋主體結構存在缺陷，危及安全的。

　　九、違約責任及賠償

　　1、符合本合同第八條第1、2項的約定，非違約方有權解除合同，并有權要求違約方按當年租金的百分之三十支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償對方的經濟損失。

　　2、乙方應如期交付租金，如乙方未經甲方同意逾期交付。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　3、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋，如乙方未經甲方同意逾期交還。甲方有關要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金，違約金不足以彌補經濟損失的，還應賠償經濟損失。

　　十、其他約定

　　1、本合同未盡事宜，甲、乙雙方可以補充協議的方式另行約定，補充協議是本合同不可分割的部分，與本合同具有同等法律效力;

　　2、本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。

　　本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　店面出租合同 篇11

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　根據規定，為明確甲、乙雙方的權利義務關系，經雙方協商一致，簽訂本合同。

　　一、甲方將座落在店面出租給乙方。

　　二、租期：自__年______月______日至__年______月______日止，共12個月時間。

　　三、月租金：人民幣：_______________萬仟佰____元整。

　　四、付款方式：現金支付、轉賬支付：____________，戶名：__________開戶行：____________，賬號：

　　五、付款時間：每半年支付一次。

　　簽訂合同時交半年租金人民幣：_______________萬仟佰____元整。

　　六、甲方收取乙方房屋及設備押金人民幣：_______________萬仟佰____元整。

　　待合同終止時，所有費用結清后，甲方應把押金不計利息如數歸還乙方。

　　七、上述房地產權屬清楚，若發生與甲方有關的產權糾紛或債權債務，或出租條件不具備產生的糾紛，概由甲方負責。

　　八、租賃期間，乙方應愛護甲方房屋和設備，未經甲方同意不得隨意將承租房拆建、改建及有損于原房屋的擴建、裝修等：若因使用不當或其他人為原因而使房屋或設備損壞的.，乙方負責修復或照價賠償。

　　九、租賃期間，不得將房屋轉租、分租、轉讓、轉借與他人：不得利用承租房進行違法、違紀活動。

　　并做好防火防盜安全，否則一切后果自負。

　　十、租賃期間，無特殊情況，甲乙雙方不得私自隨意加減租金或更改終止合同租賃期。

　　十一、租賃期滿后，同等條件下，乙方享有優先續租權，但須提前壹個月與甲方協商，雙方重新訂立租賃合同。

　　十二、按時繳納租金，否則以每日按月租金的千分之五支付滯納金，逾期七天以上的以違約論處。

　　十三、任何一方未能履行本合同規定的條款或違反國家有關規定，另一方有權提前解除合同，所造成的損失由責任方承擔。

　　十四、任何一方需要提前終止本合同的，應提前一個月告知對方，并賠償另一方相當于一個月租金作為違約賠償金。

　　十五、因政府政策調整、自然災害等不可抗力因素無法履行本合同以及造成損失的，雙方互不承擔責任。

　　十六、本合同如若在履行過程中發生爭議，雙方應采取協商解決的方法，協商不成時，可向福州市仲裁機構申請裁決或向有管轄權的人民法院提請訴訟。

　　十七、本合同未盡事宜，甲、乙雙方可另行協定。

　　其補充協議書經雙方簽章后與本合同具有同等法律效力。

　　十八、本合同壹式貳份，甲、乙雙方知執壹份，經雙方簽章后生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　法定代表人：_________

　　法定代表人：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

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