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保險理賠申請書
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，用到申請書的地方很多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編幫大家整理的保險理賠申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
保險理賠申請書1
______平安保險公司：
我是________________單位，名叫________，本學年參加了貴公司的____________(險種)保險。
________年________月________日，我因________________住院治療，住院及治療費用共計：________________元，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：____________
________年________月________日
保險理賠申請書2
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的'父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司
申請人：
年 月 日
保險理賠申請書3
xxx市醫保中心：
本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年xx月xx日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于xx月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因xx疾病，在xxxx醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。
申請人：
時間：
保險理賠申請書4
中國平安保險公司：
我是20xx單位，名叫xxx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。
20xx年xx月xx日，我因xx，
(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：20xx元
(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：xxx
xx年xx月xx日
保險理賠申請書5
被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人：楊__
201_年07月18日
保險理賠申請書6
被申請人：施___，女，彝族，19____年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號______。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因_____死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計_________元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院（20____）漾法民初字第___號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因____生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20___年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出（20____）漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因____死亡產生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計____元，此款限于20___年6月21日之前一次付清。
目前，該（20____）漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人：____
20____年___月____日
保險理賠申請書7
委托代理人：________，________律師事務所律師。
賠償義務機關：______縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮______路。
法定代表人：_______
職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系________縣______水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。______縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于_______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放。現________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的'，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：________
_______年________月________日
保險理賠申請書8
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的`喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人：楊xx
20xx年07月18日
保險理賠申請書9
中國平安保險公司：
我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。
申請人：xxx
(聯系電話)
xx年xx月xx日
保險理賠申請書10
被申請人：施__________，女，彝族，19年12月25日生，云南省大理州________縣人，住__________，農民，身份證號__________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計__________元。
申請執行依據：
________縣人民法院(201)漾法民初字第號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因生命權糾紛一案，經________縣人民法院20__________年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20__________)漾法民初字第號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計__________元，此款限于20__________年6月21日之前一次付清。
目前，該(20__________)漾法民初字第號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的.執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
________縣人民法院
申請人：楊__________
20__________年07月18日
保險理賠申請書11
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。
法定代表人：___職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的`行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
___年_月_日
保險理賠申請書12
賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務：社主任。
賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的.事實根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。” 為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國家稅務局
賠償請求人xx縣城關農村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險理賠申請書13
住院醫療
意外醫療
門診醫療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司x是請注明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理x是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因x是（請附材料）x否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，x是x否
若是，請具體說明：申請人姓名聯系電話XXX與被保險人關系x配偶本人
x父母/子女x監護人理賠通知送達地址XXX郵編116026如屬保險責任，保險金領取方式：
√1、銀行轉賬
2、委托（單位/個人）
3、自領開戶銀行中國銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；
2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的`客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書14
申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市____________________村__________巷__________號
電話：________________________
被申請人：__________市__________旅游汽車服務有限公司,地址：__________市_______________區__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈__________號)
法定代表人：____________電話：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于_________年______月正式到被申請人_________________________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人____________________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的`業務款項不予發放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
保險理賠申請書15
申請人:楊__,男,漢族,___年_月_日生,云南省大理州__縣人,住云南省大理州漾濞縣蒼山西鎮淮安村委會茂盛江村__號,身份證號________. 被申請人:施__,女,彝族,___年_月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社,農民,身份證號________.
請求事項:請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費.死亡賠償金.撫養費等共計80000.00元.
申請執行依據:
漾濞縣人民法院(__)漾法民初字第__號民事調解書.
事實與理由:
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案,經漾濞縣人民法院__年5月_日開庭審理,案件受理過程中,法庭對雙方成功調解,( )遂于當天作出(__)漾法民初字第__號民事調解書,調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費.死亡賠償金.撫養費等共計80000.00元,此款限于__年6月_日之前一次付清.
目前,該(__)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力,調解書確定的` 執行期限已經過去近一個月,但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務.為此,申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定,特向貴院申請執行,以維護申請人的合法權益.
此呈
漾濞縣人民法院
申請人:楊__
__年_月_日
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