個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工，聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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