蘇州工傷仲裁申請書

　　我們眼下的社會，申請書出現的次數越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編精心整理的蘇州工傷仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　申請人：________________

　　被申請人：________________

　　法定代表人：________________

　　案由：工傷待遇爭議勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人________級傷殘賠償金________________元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性________級傷殘補助金________________元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金________________元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費________________元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第________瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計________________元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由：________年________月________日________分左右，員工________在________工作時，不慎________當天送入_________醫院進行救治，________年________月________日辦理了，共住院________天。出院診斷為________年________月________日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。________年________月________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________。由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向________勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

　　此致________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名)：__________________

　　________年________月________日

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