仲裁申請書

時間：2024-09-11 20:51:42 申請書我要投稿

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仲裁申請書模板匯總八篇

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書應用范圍廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編整理的仲裁申請書8篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

仲裁申請書模板匯總八篇

仲裁申請書篇1

　　商事仲裁申請書

　　申請人：法定代表人：住所：委托代理人：聯系電話：

　　被申請人：法定代表人：住所：聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣______。

　　2. 支付違約金

　　3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人于XXXX年XX月XX日向申請人采購了總金額為XXXXX萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請人______元（大寫____________元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按______計算，共計______元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

　　此致

　　XX市仲裁委員會

　　XXXXXXXXXXXX有限公司

　　法定代表人：

　　年月日

　　經濟仲裁申請書

　　申訴方：××縣××鎮××村村委會

　　法定代表人：牛××，村長

　　被訴方：××縣××廠，地址：××縣城關鎮東方紅路13號

　　法定代表人：南××，廠長

　　案由：被訴方單方終止合同。

　　請求事項：

　　(一)繼續履行協議；

　　(二)賠償申訴方經濟損失。

　　事實與理由：

　　20××年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第xx條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”(見附件2)

　　雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20××年元月底建成投產。不料被訴方20××年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置經濟合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。

　　此致

　　××縣工商行政管理局經濟仲裁委員會

　　申訴方：××鎮××村民委員會(印)

　　20××年4月1日

　　附：1．本申請書副本一份。

　　2．協議書一份(復印件)。

　　3．被訴方擅自終止合同的函件一份。

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx 被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx

　　法定代表： xxxxxxx 職務，總經理電話：xxxxxxx 申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日

　　到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。

　　合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。

　　被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。

　　被申請人未按時支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

　　根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）

　　此致

　　xx縣勞動爭議促載委員會

　　申請人：（簽名或簽章）

　　年月日

　　工傷仲裁申請書

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會法定代表人：電話：業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*xx月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*xx月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年xx月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【20xx】第30440號）。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第XX號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書》復印件一份；

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

　　3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復印件一份

　　撤銷仲裁裁決申請書

　　申請人：青島康大食品有限公司，住所地：青島膠南市人民東路

　　519號。法定代表人：高巖緒。

　　被申請人：周興海，男，漢族，1976年8月14日出生，住四川省宣漢縣東鄉鎮學壩街48號。聯系電話：13808024329:

　　申請事項：

　　1、判決撤銷成都市成華區勞動人事爭議仲裁委員會第**號作出的成華勞人仲委裁字（20xx）第615號裁決書。

　　2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

　　申請理由：

　　一、仲裁裁決的法律適用錯誤，

　　成華區勞動人事爭議仲裁委員會基于錯誤的事實認定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條、第46條規定，裁決申請人支付被申請人半個月經濟補償金，是不符合法律規定的。具體理由如下：

　　1、成華區勞動人事爭議仲裁委員會在仲裁本案時，事實認定錯誤。

　　第一：被申請人勞動合同期間處于試用期，根據申請人向成華區勞動人事爭議仲裁委員會提交的申請人公司的《績效考核制度》、周興海的《績效考核表》、公司對作出的《關于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關于周興海處罰規定》、雙方簽訂的《勞動合同》等證據相互佐證，可以證實申請人處于合同試用期，被申請人工作期間違反公司規章制度，被申請人績效考核不合格，但成華區勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中（見裁決書第7頁第14行---20行）認為申請人舉證的20xx年8月份對周興海的績效考核表中沒有周興海的`簽字，以此推斷申請人提供的此證據依據不充分，屬于事實認定錯誤，為什么8月份對周興海績效考核沒有周興海的簽字，那是因為周興海工作不服從公司規章制度管理規定，側面證明了周興海違反了公司績效考核的規定，按照公司績效考核規定，任何員工必須進行績效考核，周興海入職后4月、5月、6月、7月的績效考核都簽字，為什么8月份績效考核不簽字呢，只能證明其8月份不服從公司管理，由于自己的行為導致績效考核無勞動者簽字，故，應認定申請人提供的8月份績效考核是真實的，能證明周興海8月份績效考核不合格，不服從公司管理。

　　第二：由于被申請人不服從公司規章制度管理，申請人對被申請人開除與其解除勞動合同，是符合《勞動合同法》第三十九條規定：“勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；（二）嚴重違反用人單位的規章制度的；”，申請人就是依據被申請人處于試用期，又經考核不合格，不服從公司管理，所以申請人有權利與其解除勞動合同，故，成華區勞動人事爭議仲裁委員會裁決以《勞動合同法》第46條規定第1款裁決，裁決申請人向被申請人支付經濟補償，屬于法律適用錯誤。第三：因為《勞動合同法》46條第1款規定：“勞動者按照本法第38條規定解除勞動合同的”。其真實意思為勞動者單方解除勞動合同的權利，勞動要想使用第38條規定，單方解除勞動合同，前提是必須按照《勞動合同法》第37條規定：“勞動者提前通知解除勞動合同的情形，勞動者在試用期內提前三日通知用人單位，可以解除勞動合同”，但是，申請人處于試用期間，其擅自離職，未向申請人提出離職申請，所以應屬于擅自離職，不應適用《勞動合同法》第46條、38條規定情形，，不應享受經濟補償。

　　三、仲裁程序違法。

　　在仲裁開庭前，申請人向成華區勞動人事爭議仲裁委員會書面提交了《關于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關于周興海處罰規定》的證據，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《勞動爭議仲裁調解法》相關規定，申請人提交的證據，仲裁庭應讓雙方進行質證，然而，申請人提交的上述證據，仲裁庭仲裁裁決書中無此證據的舉證質證，嚴重違反法律關于仲裁程序的規定。

　　綜上所述，成華區勞動人事爭議仲裁委員會在該案的仲裁過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，向貴院提起訴訟，請求貴院判如所請。

　　此致

　　成都市中級人民法院

　　申請人：青島康大食品有限公司

　　20xx年1月xx日

仲裁申請書篇2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。

　　此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

仲裁申請書篇3

　　仲裁員申請表

　　姓名:

　　編號:

　　提示

　　仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據當事人的仲裁協議，在法律和仲裁規則許可的范圍內，以專業知識和判斷力為當事人的仲裁合同和其他財產權益糾紛進行仲裁的專業人員。

　　如果您：符合仲裁員任職條件愿意投入時間和精力能夠公正高效參與仲裁接受本會對仲裁員的要求

　　那么請您真實地填寫此申請表，并按表中要求附上有關證明復印件。您的信息將會被錄入隨州仲裁委員會仲裁員人才儲備庫，并在適當的時間提交隨州仲裁委員會審議。一經通過,您的名字即載入《隨州仲裁委員會仲裁員名冊》中，以供當事人選擇或本會主任指定。

　　仲裁工作是神圣的，我們期望并相信，因您的加入會給隨州仲裁委員會帶來聲譽和發展！

　　表中有□的'為選擇項，在符合條件□的中打√。表中填寫不下的可另外附頁。此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址：隨州市城南新區市政府大樓520室郵政編碼：441300

　　表中信息如有更改，或有關建議或事項,請及時與我們聯系：聯系電話（傳真）：0722—3596516，3596890 Email：

　　申請人基本信息

　　擔任仲裁員資格

　　聯絡方式

　　案秘書能盡快與您溝通。

　　學習簡歷（附最高學歷證明）

　　主要工作經歷

仲裁申請書篇4

　　當事人向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據我國仲裁法的規定，當事人申請仲裁應當向仲裁委員會遞交仲裁協議、仲裁申請書及副本，其內容應包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務，申請人的要求和所依據的事實和理由、證據和證據來源，證人的姓名和住所。

　　仲裁申請書

　　申請人：(姓名) 性別：

　　出生：年月日民族：

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

　　現住址：聯系電話：

　　確認有效的通訊地址：郵政編碼：

　　被申請人：

　　法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　當事人向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的.書面文件。根據我國仲裁法的規定，當事人申請仲裁應當向仲裁委員會遞交仲裁協議、仲裁申請書及副本，其內容應包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務，申請人的要求和所依據的事實和理由、證據和證據來源，證人的姓名和住所。

　　1．

　　2．

　　3．

　　事實和理由：

　　此致

仲裁申請書篇5

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第二十八條申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

　　（二）仲裁請求和所根據的事實、理由；

　　（三）證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

　　《勞動人事爭議仲裁辦案規則》

　　第二十九條申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、通訊地址和聯系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

　　（二）仲裁請求和所根據的事實、理由；

　　（三）證據和證據來源，證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經申請人簽名或者蓋章確認。

　　申請人的書面仲裁申請材料齊備的，仲裁委員會應當出具收件回執。

　　對于仲裁申請書不規范或者材料不齊備的，仲裁委員會應當當場或者在五日料的，仲裁委員會應當出具收件回執。

　　第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理并通知被申請人。

　　決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。

　　該反申請如果是應當另行申請仲裁的爭議，仲裁委員會應當。書面告知被申請人另行申請仲裁；該反申請如果是不屬于本規則規定應當受理的爭議，仲裁委員會應當向被申請人出具不予受理通知書。

　　被申請人在答辯期滿后對申請人提出反申請的，應當另行提出，另案處理。

　　二、仲裁申請書使用范圍及解決的問題

　　《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應當填寫《仲裁申請書》。

　　三、仲裁申請書填寫要求及注意事項

　　（一）當事人基本情況

　　1、申請人的`基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯系地址，應是明確具體的通訊方式；聯系電話應當清楚。申請人應當是直接關系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關系人不全的，應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經過公證的親屬關系證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

　　2、被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯系地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《勞動合同法》《勞動爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

　　3、如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

　　（二）仲裁請求應當明確

　　可以計算金額的應當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調解仲裁法》第四十七條規定的終局裁決事項的應特別注明。

　　（三）事實和理由應當簡明扼要

　　可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。內容較多時，可續加中頁。

　　（四）書寫要求

　　申請人在書寫《仲裁申請書》時，應用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位韻應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名及日期。

　　（五）附件標明副本數量

　　申請人應按被訴人、第三人人數提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據清單及證據材料中注明證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　四、仲裁申請書范例參考

　　申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

仲裁申請書篇6

　　申請人：____股份有限公司

　　法定代表人：

　　職務：董事長

　　住所：上海浦東新區____路___號，

　　郵政編碼：

　　委托代理人：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　郵政編碼：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB176，960.00元。

　　2、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的'違約金RMB5，308.8元。

　　3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20__年開始20__年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5，308.8元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

　　此致

上海仲裁委員會

　　_____股份有限公司

　　法定代表人：

　　____年___月___日

仲裁申請書篇7

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　______市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日