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醫(yī)院合同

時(shí)間:2024-09-22 11:25:07 合同 我要投稿

關(guān)于醫(yī)院合同范文匯總5篇

  在不斷進(jìn)步的社會(huì)中,越來(lái)越多的場(chǎng)景和場(chǎng)合需要用到合同,合同是企業(yè)發(fā)展中一個(gè)非常重要的因素。那么相關(guān)的合同到底怎么寫(xiě)呢?以下是小編為大家收集的醫(yī)院合同5篇,希望能夠幫助到大家。

關(guān)于醫(yī)院合同范文匯總5篇

醫(yī)院合同 篇1

  建議:

  福貢縣人民醫(yī)院食堂承包協(xié)議書(shū)

  甲方:福貢縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱甲方),祥細(xì)地址: 乙方:娜玉和(以下簡(jiǎn)稱乙方),身份證號(hào):

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律規(guī)定,甲、乙雙方互利互惠的基礎(chǔ)上,就食堂承包事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、承包內(nèi)容:

  1、甲方將醫(yī)院職工食堂有償承包給乙方。并提供部分

  廚房設(shè)備及餐廳設(shè)施(飯桌、椅子),乙方承包后自主經(jīng)營(yíng),自負(fù)盈虧。

  2、承包期需要添置或更換各類設(shè)備、用具,由乙方提

  出,經(jīng)甲方同意后可添置。

  3、甲方提供的各種餐具屬國(guó)家財(cái)產(chǎn),當(dāng)面點(diǎn)清,終止

  合同后如數(shù)退還。

  二、承包期限:

  期限為三年,從20x年6月16日至20xx年6月16 日。

  三、雙方權(quán)利及義務(wù):

  1、甲方權(quán)利義務(wù):

  (1)、甲方不干涉食堂的管理;

  (2)、甲方對(duì)飯菜的質(zhì)量、價(jià)格有權(quán)過(guò)問(wèn),若有質(zhì)量、價(jià)格等不合理情況時(shí),有權(quán)要求乙方及時(shí)整改,若無(wú)視醫(yī)院權(quán)限,將單方面終止合同。

  (3)、甲方有義務(wù)督促乙方嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)和醫(yī)院的'各項(xiàng)規(guī)章制度。

  2、乙方權(quán)利義務(wù):

  (1)、乙方在承包期間無(wú)償向醫(yī)院職工按月補(bǔ)貼50、00元∕人,按醫(yī)院職工人數(shù)增減而增減。

  (2)、乙方經(jīng)營(yíng)期間水、電費(fèi)用自負(fù)。

  (3)、醫(yī)院職工用餐補(bǔ)貼只能用于刷每餐的費(fèi)用,不能刷購(gòu)買(mǎi)其它用品。

  (4)、不得拒絕醫(yī)院各類接待用餐、醫(yī)生做手術(shù)誤餐(有償服務(wù))。

  (5)、乙方必需根據(jù)醫(yī)院工作時(shí)間按時(shí)、按質(zhì)、按量供給各餐,做到新鮮可口、營(yíng)養(yǎng)搭配好。

  (6)、乙方必需遵守國(guó)家、地方以醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制,嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生法規(guī),嚴(yán)禁供給腐爛變質(zhì)有毒的食物。

  (7)、乙方在遵守國(guó)家的各種政策、法律、法規(guī)和甲方的規(guī)章制度的條件下,自主對(duì)食堂經(jīng)營(yíng)治理,并承擔(dān)一切法律責(zé)任。食堂不能做其他用途,不能變向經(jīng)營(yíng)。

  (8)、合同到期食堂收回時(shí)。

  四、若一方因?yàn)椴豢梢钥咕芤蛩囟K止合作關(guān)系,需提前一個(gè)月通知另一方。

  五、違約責(zé)任:

  一方有意終止合作需賠償對(duì)方伍萬(wàn)元人民幣。

  六、合同有效期限:從雙方簽署合同之日起,到雙方依照以上條約終止合作關(guān)系之日結(jié)束。

  七、爭(zhēng)議解決:

  因執(zhí)行該合同發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),可向人民法院訴訟解決。該合同自雙方簽章后生效。合同正本一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  20x年6月18日

醫(yī)院合同 篇2

  甲方:__________________________

  乙方:__________________________

  一、甲乙雙方根據(jù)平等自愿的原則,現(xiàn)就涉及看護(hù)病人服務(wù)過(guò)程中的相關(guān)權(quán)利與義務(wù)達(dá)成協(xié)議,具體內(nèi)容如下:

  1、由于病人的病情為_(kāi)________________________________________________,生活不能自理,需要護(hù)工看護(hù),乙方要全天候_____小時(shí)看護(hù)病人。

  2、乙方要根據(jù)病情情況幫助病人進(jìn)行日常起居生活,包括洗漱,進(jìn)食,更衣,大小便等。

  3、乙方要酌情對(duì)病人進(jìn)行擦身并及時(shí)更換病人衣物和被褥,對(duì)病人換下的衣物和被褥及時(shí)清洗和晾曬,并做好病人房間清潔衛(wèi)生工作。乙方同時(shí)要做好個(gè)人清潔衛(wèi)生并保證自身身體健康無(wú)任何疾病。

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù):

  1、在醫(yī)院護(hù)理的情況下乙方提供每天_____小時(shí)的服務(wù),護(hù)理勞動(dòng)薪金為每天_____元。

  2、甲方保證乙方在陪護(hù)期間的'人身安全不受侵害。

  3、 如果乙方和病人發(fā)生糾紛,所有結(jié)果由乙方自行承擔(dān),并且甲方有權(quán)終止此協(xié)議。

  三、其他約定:

  1、乙方如果因突發(fā)狀況未能達(dá)到協(xié)議陪護(hù)天數(shù),需要提前1天向甲方說(shuō)明情況并且找到接替的陪護(hù)人員方可離開(kāi),不經(jīng)通知擅自離開(kāi)則視為放棄陪護(hù)薪金。

  2、乙方由于自身原因突發(fā)疾病或者上下班途中受到其他傷害時(shí),應(yīng)自行承擔(dān)后果,甲方概不負(fù)責(zé)。

  3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。一經(jīng)雙方簽訂即時(shí)生效。初步預(yù)計(jì)護(hù)理時(shí)間為_(kāi)____天結(jié)束。護(hù)理期限時(shí)間一到,本協(xié)議自行終止。

  4、協(xié)議期限:_____年_____月_____日————_____年_____月_____日止。

  甲方(簽章)乙方(簽字)

  時(shí)間:_____年_____月_____日 時(shí)間:_____年_____月_____日

醫(yī)院合同 篇3

  發(fā)包方: (以下簡(jiǎn)稱甲方)

  承包方: (以下簡(jiǎn)稱乙方)

  合同簽訂時(shí)間:

  合同簽訂地點(diǎn):甲方所在地

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》的有關(guān)規(guī)定,雙方在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,為明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系,現(xiàn)對(duì)乙方承包甲方食堂的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下一致條款:

  一、甲方提供現(xiàn)食堂所屬以營(yíng)場(chǎng)地(共約150平方米),食堂經(jīng)營(yíng)的衛(wèi)生許可證及食堂現(xiàn)有設(shè)施。

  二、醫(yī)院職工食堂,乙方只有管理權(quán)、使用權(quán)、無(wú)所有權(quán),職工用餐后,所有清掃、拖地、食物殘?jiān)幚淼染梢曳教幚怼J程脙?nèi)的公物不得損壞遺失、損壞,照價(jià)賠償。

  三、乙方簽訂合同時(shí),需一次性繳納承包風(fēng)險(xiǎn)金5000元,于簽訂合同時(shí)一次付清。在使用過(guò)程中,食堂設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)、維修以及衛(wèi)生許可證驗(yàn)收、食堂工作人員體驗(yàn)等一切費(fèi)用均由乙方自理。

  四、甲方有權(quán)在乙方的.經(jīng)營(yíng)活動(dòng)期間進(jìn)行行政管理,服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督,醫(yī)院工會(huì)職工代表或總務(wù)科派員管理。為保證監(jiān)督,乙方必須接受市、區(qū)衛(wèi)生檢查及有關(guān)部門(mén)的衛(wèi)生監(jiān)督。如不接受檢查或檢查不合格,由乙方承擔(dān)一切責(zé)任。所罰款項(xiàng)由乙方全部承擔(dān)。

  五、乙方在承包期內(nèi)依法自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。承包方所有食堂工作人員必須經(jīng)區(qū)防疫站體格健康合格,方有資格承包。食堂不能轉(zhuǎn)包,否則甲方將予以收回,并按違約收取違約金10000元。

  六、乙方需改變經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所結(jié)構(gòu),必須征得甲方同意后方可進(jìn)行,費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé),合同解除時(shí),不得拆除。

  七、乙方在承包期內(nèi)消耗的水、電、氣費(fèi)按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于每月5日前主動(dòng)向甲方繳納。乙方有責(zé)任維護(hù)好供應(yīng)管網(wǎng),如有損壞,照價(jià)賠償。食堂提供一套不銹鋼燃?xì)庠罹撸粜韪脑旎蚋拢滟M(fèi)用由甲方負(fù)責(zé),其余用品均由乙方自行購(gòu)買(mǎi)。為了便捷服務(wù),醫(yī)院增添的電腦刷卡系統(tǒng)一套,日常維修費(fèi)由乙方自理,醫(yī)院不再投入資金增加和維修設(shè)備。

  八、乙方在承包期內(nèi)必須保證將病員及陪伴飯菜送至病房,保證醫(yī)院職工及節(jié)假日值班人員正常用餐且保質(zhì)保量,如發(fā)生傷亡、食物中毒等一切事件由乙方自行負(fù)責(zé),甲方不負(fù)任何責(zé)任。

  九、承包費(fèi)每月300元人民幣,每月末30日以前交納次月租金且一次性支付,逾期不交按承包費(fèi)的3%計(jì)日收取滯納金;如10天之內(nèi)不交租金,甲方有權(quán)收回食堂設(shè)備、設(shè)施按照財(cái)產(chǎn)清單逐一清點(diǎn)后,無(wú)一缺失、損壞,方可退還風(fēng)險(xiǎn)金,否則,將從風(fēng)險(xiǎn)中逐一扣除。

  十、甲乙雙方如需提前終止合同,必須在半年后提前壹月通知對(duì)方同意后,方能解除合同,如單方面違約須向?qū)Ψ揭淮涡灾Ц哆`約金1000元人民幣。

  十一、乙方提前終止合同時(shí)間,以新的承包人接手之日止,方能解除(如無(wú)新承包人,乙方必須按合同繼續(xù)履行);食堂經(jīng)營(yíng)過(guò)程中如遇工商稅務(wù)及其他問(wèn)題,乙方自行解決,甲方予以協(xié)助。

  十二、本合同未盡事宜,按照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》的有關(guān)規(guī)定履行。須由雙方協(xié)商一致后履行,并須在合同上注明。

  十三、本合同壹式肆份,由雙方簽字蓋章后生效,擅自更改無(wú)效。本合同由甲、乙雙方各持壹份,甲方財(cái)務(wù)、工會(huì)或總務(wù)科各留存壹份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

醫(yī)院合同 篇4

  甲方:江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,就醫(yī)院食堂承包經(jīng)營(yíng)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  一、承包期限

  自20____年1月 1日至 20____年 12月 31日。

  二、經(jīng)營(yíng)方式

  1、甲方提供食堂場(chǎng)地及部分廚房設(shè)備。乙方承包后自主經(jīng)營(yíng),自負(fù)盈虧。

  2、由于醫(yī)院工作性質(zhì)的要求,必須保證全年無(wú)間斷地提供食堂服務(wù)(含國(guó)家法定節(jié)假日需供餐)。乙方要為住院患者提供配餐、送餐服務(wù),同時(shí)為院內(nèi)職工加夜班、手術(shù)時(shí)的送餐提供服務(wù)。

  3、乙方為甲方提供工作餐服務(wù),每份收費(fèi)7元,每月按工作人員實(shí)際領(lǐng)取的數(shù)量支付餐費(fèi)。對(duì)患者提供的就餐服務(wù),收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于市場(chǎng)價(jià)。

  4、甲方按月支付乙方聘請(qǐng)廚師費(fèi)用補(bǔ)貼800元,如乙方未請(qǐng)廚師,則不予支付。

  5、甲方每月補(bǔ)貼乙方燃?xì)赓M(fèi)400元,免費(fèi)提供自來(lái)水。每月免費(fèi)提供1000度電,按表計(jì)數(shù),超額部分從給予乙方的補(bǔ)貼費(fèi)中扣除。

  三、權(quán)利及義務(wù)

  1、甲方權(quán)利和義務(wù)

  (1)甲方按承包合同規(guī)定監(jiān)督乙方依法經(jīng)營(yíng),履行合同,做好指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。

  (2)甲方對(duì)乙方食用油、大米及其它食用材料,餐飲服務(wù)水平及衛(wèi)生狀況定期進(jìn)行監(jiān)督,并有權(quán)要求乙方及時(shí)整改。

  (3)當(dāng)乙方不能按照合同要求提供相應(yīng)服務(wù),經(jīng)督促仍未整改時(shí),甲方有權(quán)終止經(jīng)營(yíng)合同。

  2、乙方權(quán)利和義務(wù)

  (1)乙方在遵守國(guó)家政策、法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的前提下,自主對(duì)食堂經(jīng)營(yíng)管理,并承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,醫(yī)院食堂不得改做其他用途。

  (2)乙方必須遵守國(guó)家和地方有關(guān)環(huán)境和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)禁供應(yīng)腐爛、變質(zhì)有毒的`食物,如有發(fā)生食物中毒,乙方應(yīng)承擔(dān)所有損失和責(zé)任!

  (3)乙方必須根據(jù)醫(yī)院作息時(shí)間,按時(shí),按質(zhì)、按量供應(yīng)各餐,力求做到新鮮味可口、花色品種多、營(yíng)養(yǎng)搭配佳。

  (4)乙方對(duì)食堂工作人員每年體檢一次,持有衛(wèi)生體檢健康合格證者方可上崗。

  (5)乙方因故欲中止合同時(shí),需提前一個(gè)月書(shū)面告知甲方,以避免影響醫(yī)院正常的服務(wù)次序。

  四、違約責(zé)任與爭(zhēng)議解決

  甲乙雙方自本合同簽(字)章后即生效。在合同有效期內(nèi),未認(rèn)真遵守合同約定的違約方,需向關(guān)聯(lián)方支付違約金壹萬(wàn)元人民幣。當(dāng)執(zhí)行本合同發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。合同正文一式三份,甲方二份、乙方一份。

  甲方簽章: 乙方簽章:

  20____年 月 日

醫(yī)院合同 篇5

  用人單位(以下簡(jiǎn)稱甲方):

  受聘人(以下簡(jiǎn)稱乙方):

  茲有聘用單位(甲方): 決定聘用乙方(受聘人): 從事相關(guān)工作,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、聘用期限:

  自 年 月 日至 年 月 日止,聘期壹年,其中含試用期自 年 月 日至 年 月 日止,共 月。聘期滿前壹月 經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可協(xié)商后可續(xù)簽合同。

  二、待遇與獎(jiǎng)懲

  1、試用期月為:醫(yī)生 元、護(hù)士 元、技師 元、其他 元。

  2、考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及工作的持續(xù)、穩(wěn)定,每月扣除50元作為保證金,至試用期滿或聘用期滿后雙方交接無(wú)異議一次退還。

  3、試用期與正式聘用期月**中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)等費(fèi)用,具體手續(xù)乙方自行辦理。

  4、聘用期享受所在部門(mén)(科室)相應(yīng)職稱獎(jiǎng)金,具體數(shù)額科室根據(jù)工作表現(xiàn)在本院連續(xù)工作時(shí)間長(zhǎng)短自定,報(bào)院財(cái)務(wù)備案。

  6、正式聘用期內(nèi)勞保、值班及加班補(bǔ)貼與正式職工相同。

  7、聘用期內(nèi)對(duì)醫(yī)院作出突出貢獻(xiàn)或者因勞動(dòng)紀(jì)律、規(guī)章制度及質(zhì)量考核等情況而出現(xiàn)的獎(jiǎng)懲時(shí),等同于本院職工標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施獎(jiǎng)罰。

  三、甲方的權(quán)力與義務(wù):

  1、積極為乙方提供開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)施及必要的'用品,由具體聘用部門(mén)負(fù)責(zé)安排。

  2、及時(shí)按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)向乙方兌現(xiàn)及獎(jiǎng)懲資金。

  3、試用期根據(jù)工作表現(xiàn)可隨時(shí)提出解除聘用,但需提前7天通知乙方;聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因?yàn)檫`法行為及重大醫(yī)療事故等情況時(shí),甲方有權(quán)單方面解除聘用,同時(shí)應(yīng)提前15天通知乙方,并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的等費(fèi)用兌現(xiàn)。此款中提前通知期限對(duì)財(cái)物、信息等特殊部門(mén)視具體情況而定,不參照本條款。

  4、對(duì)相關(guān)技術(shù)工作,依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的,甲方有權(quán)要求乙方提供并備查,同時(shí)協(xié)助指導(dǎo)乙方辦理具體手續(xù)(醫(yī)生、技師由醫(yī)務(wù)科,護(hù)士由護(hù)理部,其他人員由院辦公室協(xié)助指導(dǎo))。

  5、聘用期內(nèi)如乙方工作積極主動(dòng),工作能力強(qiáng),或?qū)Ρ驹旱陌l(fā)展作出了突出貢獻(xiàn),同時(shí)符合 用人調(diào)入標(biāo)準(zhǔn),雙方自愿的前提下,可考慮辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)。

  四、乙方的權(quán)力與義務(wù):

  1、試用期內(nèi)乙方可根據(jù)情況隨時(shí)提出解除聘用,但需提前7天通知甲方,作好各方面交接工作。聘用期內(nèi)原則上不準(zhǔn)辭職,無(wú)故提出辭職者,需提前15天通知甲方并作好各項(xiàng)交接工作,交接后30日內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)**等報(bào)酬,但保證金不再退還。

  2、試用過(guò)程中有意繼續(xù)聘用者,須在試用期積極辦理好各種變更注冊(cè)和登記手續(xù),利于聘用期工作的開(kāi)展。

  3、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程,服從甲方的工作安排,尤其對(duì)必要的值班、加班等工作不得無(wú)理拒絕。

  4、工作時(shí)間同本院在職職工,除法定的節(jié)假日之外,不再享受其他休假,確有特殊情況需要休息的,須征得部門(mén)負(fù)責(zé)人同意后,按本院請(qǐng)假制度辦理,根據(jù)具體時(shí)間扣除相應(yīng)。未經(jīng)同意自行休息者,7天以內(nèi)按曠工對(duì)待,超過(guò)7天甲方有權(quán)單方面解聘,當(dāng)月獎(jiǎng)金及全部保證金等均扣除。

  5、不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方,否則扣除保證金并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  6、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系,并保證這些關(guān)系不會(huì)影響其在甲方的工作時(shí)間和工作質(zhì)量。

  7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用,或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈(zèng)及移交他人。

  8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛甚至事故者,乙方承擔(dān)相應(yīng)后果,必要時(shí)甲方單方面解聘,扣除保證金。

  五、違約責(zé)任:

  此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,如若違約,違約方按國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。丙方自愿為乙方提供擔(dān)保,并對(duì)乙方因本人原因給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

  六、合同生效與終止:

  1、本合同自三方簽字之日起生效(無(wú)丙方時(shí)則甲乙雙方簽字之日始)。

  2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日,雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者,需在期滿前壹月內(nèi)辦理,過(guò)期補(bǔ)簽者不計(jì)入連續(xù)聘用期限。

  七、合同簽署與爭(zhēng)議:

  1、具體程序?yàn)?

  (1)部門(mén)負(fù)責(zé)人提出聘用申請(qǐng)及人選建議,

  (2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室按所需條件認(rèn)可,

  (3)院務(wù)會(huì)討論決定試用或聘用,

  (4)乙方將畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、身份證復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或辦公室。

  (5)甲方具體部門(mén)負(fù)責(zé)人與乙方商定**標(biāo)準(zhǔn)并簽字認(rèn)可,

  (6)院方簽署并蓋章后生效,連同乙方各種證件復(fù)印件留甲方人事處備存,其余由甲方具體部門(mén)、乙方、丙方(無(wú)丙方時(shí)省略)各執(zhí)一份。

  2、未盡事宜雙方或三方協(xié)商解決,若各方對(duì)合同內(nèi)容出現(xiàn)爭(zhēng)議,各方應(yīng)首先選擇協(xié)商方式解決,如協(xié)商無(wú)效可考慮由仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。

  九、本合同一式四份,甲方具體部門(mén)、乙、丙三方,甲方人事處各一份(無(wú)丙方時(shí)為一式三份)。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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