工亡勞動仲裁申請書

　　在當今社會生活中，我們會使用上申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的工亡勞動仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　申請人：________________***，漢族，19_______________年_______________月_______________日出生，住******，身份證號：________________************。

　　被申請人：_________________市_______________*******公司，住所地*********，聯系電話：________________***********

　　法定代表人：________________******

　　仲裁請求：________________

　　請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：________________******元

　　事實和理由：________________

　　申請人***************************醫治無效死亡。

　　綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李______辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。

此致

　　_______________市_______________區勞動仲裁委員會

　　申請人：________________

　　二0_______________年_______________月_______________日

　　給付清單

　　1、醫藥費：________________*****元

　　2、喪葬費：________________*********元

　　3、撫恤金：________________********元

　　4、遺屬生活補助費：________________**********元

　　5、養老保險：________________**********元

　　6、公積金：________________*********元

　　合計：________________********元

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