病歷委托書（精選11篇）

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在現實社會中，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多，如何寫一份恰當的委托書呢？下面是小編精心整理的病歷委托書，歡迎閱讀與收藏。

　　病歷委托書 1

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯系電話：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的'代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　病歷委托書 2

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手印）

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

　　病歷委托書 3

　　茲有患者_______（患者姓名），性別：，年齡：，身份證號：，因（原因，如行動不便、身處外地等），無法親自前往_______（醫院名稱）辦理病歷復印、查詢等相關事宜。

　　現委托_______（受托人姓名），性別：，年齡：，身份證號：，與患者關系：（如親屬、朋友等），代為辦理上述醫院的病歷復印、查詢等所有相關手續。

　　委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　特此委托。

　　委托人（患者）簽字：_______

　　受托人簽字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病歷委托書 4

　　患者_______（患者姓名），因_______（原因），無法親自前往_______（醫院名稱）辦理病歷資料申請、查閱、復印等相關業務。

　　經慎重考慮，特委托_______（受托人姓名）作為我的合法代理人，全權代表我辦理以下事項：

　　申請、查閱、復印、領取我的`病歷資料；

　　簽署與病歷資料申請、查閱、復印等相關的文件；

　　處理與病歷資料申請、查閱、復印等相關的其他事宜。

　　委托期限：自本委托書簽署之日起至_______年_______月_______日止。

　　我在此確認，受托人在辦理上述事項時所簽署的有關文件及進行的操作，我均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　委托人（患者）簽字：_______

　　受托人簽字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病歷委托書 5

　　致_______（醫院名稱）：

　　我_______（患者姓名），性別：，年齡：，身份證號：，因（原因），無法親自前往貴院辦理病歷資料的相關手續。

　　現我委托_______（受托人姓名），性別：，年齡：，身份證號：，與患者關系：，代為辦理以下事項：

　　申請查閱、復印我的病歷資料；

　　簽署與病歷資料查閱、復印等相關的文件；

　　其他與病歷資料相關的業務。

　　我在此明確，受托人在辦理上述事項過程中簽署的`有關文件及進行的操作，我均予以承認，并愿意承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　特此委托。

　　委托人（患者）簽字：_______

　　受托人簽字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病歷委托書 6

　　患者姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　住址：_____________

　　茲有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如行動不便、身處外地等），無法親自前往醫院辦理病歷復印、查詢或其他相關醫療事務，特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　與患者關系：_____________（如親屬、朋友、同事等）

　　委托權限：

　　□ 病歷復印

　　□ 病歷查詢

　　□ 醫療費用結算

　　□ 其他（請具體說明）：_____________

　　委托期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。

　　本人承諾，以上信息真實有效，對被委托人在辦理上述事務過程中簽署的`有關文件及進行的操作，均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　患者簽名：_____________

　　日期：_____________

　　注：本委托書一式兩份，患者留存一份，醫院留存一份。

　　病歷委托書 7

　　患者姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　住址：_____________

　　茲有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如信息變更、錯誤修正等），需更新病歷中的個人信息，特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　與患者關系：_____________（如親屬、朋友、同事等）

　　需更新的病歷信息：

　　□ 姓名

　　□ 性別

　　□ 年齡

　　□ 身份證號

　　□ 聯系電話

　　□ 住址

　　□ 其他（請具體說明）：_____________

　　本人承諾，以上信息真實有效，對被委托人在辦理上述事務過程中簽署的`有關文件及進行的操作，均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　患者簽名：_____________

　　日期：_____________

　　注：本委托書一式兩份，患者留存一份，醫院留存一份。

　　病歷委托書 8

　　患者姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　住址：_____________

　　茲有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如保險理賠、傷殘鑒定、學術研究等），需將病歷資料提供給_____________（接收單位或個人名稱），特委托_____________（被委托人姓名）代為辦理相關手續。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份證號：_____________

　　聯系電話：_____________

　　與患者關系：_____________（如親屬、朋友、同事等）

　　接收單位或個人信息：

　　單位/個人名稱：_____________

　　聯系電話：_____________

　　地址：_____________

　　使用病歷資料的.目的：_____________

　　使用期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。

　　本人承諾，以上信息真實有效，對被委托人在辦理上述事務過程中簽署的有關文件及進行的操作，均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　患者簽名：_____________

　　日期：_____________

　　病歷委托書 9

　　委托人：

　　姓名：______________

　　身份證號碼：______________

　　聯系電話：______________

　　受托人：

　　姓名：______________

　　身份證號碼：______________

　　與委托人關系：______________

　　本人因__________________（原因），不能親自辦理病歷復印手續，特委托__________________（受托人姓名）作為我的代理人，全權代表我復印在__________________（醫院名稱）住院期間的病歷資料。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　本人鄭重聲明：受托人在辦理上述事項過程中簽署的'有關文件及其他相關手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托人簽名：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人簽名：______________

　　日期：____年____月____日

　　病歷委托書 10

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：______________

　　性別：______________

　　年齡：______________

　　有效證件號碼：______________

　　住址：______________

　　受托人：

　　姓名：______________

　　性別：______________

　　年齡：______________

　　有效證件號碼：______________

　　聯系電話：______________

　　住址：______________

　　本人于____年____月____日因病在__________________（醫院名稱）住院治療。現全權委托__________________（受托人姓名）作為我的代理人，復印本人住院期間的病歷資料，全權代表本人簽字。被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　委托人簽名（手印）：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人簽名（手印）：______________

　　日期：____年____月____日

　　病歷委托書 11

　　現全權委托__________________（受托人姓名，系我的'__________________）前來__________________（醫院名稱）復印本人住院期間的病歷資料，住院號：______________。請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人信息：

　　姓名：______________

　　身份證號碼：______________

　　受托人信息：

　　姓名：______________

　　身份證號碼：______________

　　委托期限：自簽署日至____年____月____日。

　　委托人簽名：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人簽名：______________

　　日期：____年____月____日

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