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醫(yī)院授權(quán)委托書范本
被委托人如果沒有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活和工作中，委托書在處理事務(wù)上的使用頻率越來越高，大家知道委托書的格式嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)院授權(quán)委托書范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)院授權(quán)委托書范本1
姓名：____性別：____年齡：____住院號(hào)：____
委托人(患者本人)：____性別：____年齡：____
有效證件號(hào)碼：____
住址：____
委托人：____性別：____年齡：____聯(lián)系電話：____
有效證件號(hào)碼：____
住址：____
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他
本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由____作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____ (或手印) ____年____月____日____時(shí)____分
受托人簽名： ____(或手印) ____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)師簽名：____
談話地點(diǎn)：____年____月____日____時(shí)____分
醫(yī)院授權(quán)委托書范本2
患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號(hào)：XXXXX
委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手印）年月日
受托人簽名：（手印）年月日
醫(yī)院授權(quán)委托書范本3
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院授權(quán)委托書范本4
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
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