醫院委托書
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在不斷進步的社會中，我們在很多事務中使用委托書的情況與日俱增，如何寫一份恰當的委托書呢？以下是小編精心整理的醫院委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫院委托書1
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯系電話：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_______________（或手印）xx年x月x日x時x分
受托人簽名：xxx（或手印）xx年x月x日x時x分
醫師簽名：xxx
談話地點：xx年x月x日x時x分
醫院委托書2
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分
受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院委托書3
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫院：
現全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的'病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫院委托書4
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫院委托書5
科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，
因____來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的.全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯系電話：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____
聯系電話：____與患者關系：____
簽具日期：____年____月____日____時____分
醫院委托書6
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委托書7
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人（患者本人）_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯系電話_
有效證件號碼住址
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名（手印）年月日____時____分
受托人簽名（手印）年月日____時____分
醫師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
醫院委托書8
委托單位：深圳啥啥啥有限公司
法定代表人：張三
法人授權責任人姓名：李四
現委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的企業貸款事宜并簽署相關文件。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至20xx年12月31日為止。
后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。
委托單位：（蓋章）
法定代表人：（簽名）
法人授權責任人：（簽名）
20xx年10月31日
醫院委托書9
委托人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別：有效身份證號碼：
聯系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別：有效身份證號碼：
聯系電話：
委托人于年月日在（新生兒出生地）分娩，特授權委托（受理人姓名）辦理
（新生兒姓名）的《出生醫學證明》。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從年月日起至年月日止。
委托人簽字：受委托人簽字：
年月日年月日
醫院委托書10
委托人（患者本人）：XXXXX
性別：XXXX
年齡：XXX
有效證件號碼：XXXX
住址：XXXXX
受托人：XXXX
性別XXX
年齡XXX
聯系電話：XXXX
有效證件號碼：XXXX
住址：XXX
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：XXX（手印）
XXXX年X月X日
受托人簽名：XXXX（手印）
XXXX年X月X日
醫院委托書11
科室：XXX
床號：XXX
住院號：XXX
患者姓名：XX
性別：XXX
年齡：XX歲
因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的.其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：XXXX
身份證號：XXXX
住址：XXXX
聯系電話：XXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
代理人簽名（手印）：XXXX
身份證號：XXX
住址：XXXX
聯系電話：XXX
與患者關系：XXXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時X分
醫院委托書12
茲委托我院（公司）員工 身份證號碼： 為 我院（公司）提貨和接貨人員，負責接收藥品工作。
授權期限： 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。
委托單位：
法人代表（簽字蓋章）：
委托日期： 年 月 日
身份證復印件（正反兩面）粘貼處：
醫院委托書13
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的.簽字手續，
全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手印）年 月 日
醫院委托書14
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的`醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫院委托書15
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的'負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
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